蘭冬梅，陳 勛

（1.重慶送子鳥醫(yī)院，重慶 401121；2.石柱博愛醫(yī)院麻醉科，重慶 409100）

1 一般資料

患者冉某某，女，50歲，入院診斷：Ⅱ度陰道前后壁膨出、Ⅱ度會陰陳舊性裂傷、張力性尿失禁。既往無外傷及特殊病史，生命體征正常。于2016年11月7日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“膀胱頸折疊術(shù)+陰道前后壁修補術(shù)+會陰陳舊性裂傷修補術(shù)”?；颊咝g(shù)中取左側(cè)臥位，以L3-L4作為穿刺點對其進行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺過程順利，患者未覺不適。經(jīng)其蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入1.5 ml濃度為0.75%的布比卡因（將麻醉平面控制在T10～S5之間）。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時2 h，術(shù)后患者安返病房。回病房后約10 min，患者訴呼吸困難、頭昏、心悸、出汗、全身不能動、右側(cè)肩部以下至L2以上疼痛、未發(fā)生惡心嘔吐。對其進行查體的結(jié)果顯示，BP：145/104 mmHg、P：78次/min、R：28次、SPO2：99%；其神志清醒，對答切題，瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,頸部不能活動,四肢肌力為0級，麻醉平面在T8以下，四肢及軀干溫覺、觸覺、痛覺均存在（左側(cè)較右側(cè)減弱）。查體后立即對患者進行吸氧治療，為其靜脈推注10 mg的地塞米松，使用160 mg的甲潑尼龍對其進行沖擊治療。用藥后1 h，患者的雙上肢及頭部可緩慢上抬，呼吸困難癥狀消失，肩部以下、小腿以上仍不能活動，臀部以下麻木，雙足五趾均可背伸，腹壁反射可引出。用藥后2 h，患者的頭部及雙上肢可自如上抬，但頸部以下、小腿以上仍不能活動（考慮由其麻醉平面未完全消退所致）。

2 臨床表現(xiàn)

在術(shù)后次日，對患者進行查體的結(jié)果顯示，其肩部以下、臀部以上不能活動，臀部以下麻木，雙足五趾可背伸，溫覺、觸覺、痛覺均存在（身體左側(cè)較右測減弱），提肛反射減弱，雙下肢肌力為Ⅰ級，肌張力偏低，腱反射減弱。對其進行頸胸腰椎MRI平掃的結(jié)果顯示：1）頸胸腰骶段脊髓及馬尾神經(jīng)未見異常。2）C4-C5椎間盤輕度突出。3）L4-L5-S1椎間盤輕度突出，L2-L3椎間盤輕度膨出。4）頸、胸、腰椎體輕度骨質(zhì)增生。5）C6及L3椎體存在輕度終板炎。于2016年11月14日（術(shù)后第7 d）對患者進行MRI復(fù)查的結(jié)果顯示：1）L4-L5、L5-S1椎間盤輕度突出。2）腰椎輕度骨質(zhì)增生。3）L3、L5及S1椎體存在輕度終板炎。4）腰背部皮下軟組織部位存在異常信號影（考慮由軟組織腫脹所致）。對其進行腰椎穿刺腦脊液檢查的結(jié)果顯示其無蛛網(wǎng)膜下腔感染。使用頭孢呋辛為其預(yù)防感染（1.5 g/次，2次/d）。邀請?zhí)弁蠢懑熆漆t(yī)生對其進行會診和治療。治療后，患者的臨床癥狀逐漸減輕。術(shù)后3周其雙下肢肌力恢復(fù)至4～5級，可自由行走，仍感腰骶部及下肢麻木（但較之前減輕）。術(shù)后1個月，其雙下肢感覺基本恢復(fù)正常，腰骶部有輕微麻木感，偶感乏力，運動能力基本恢復(fù)正常。

3 討論

以往，臨床上認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的原因通常與麻醉醫(yī)生有關(guān)（如其麻醉操作技術(shù)不熟練、用藥不當(dāng)?shù)龋＝陙?，有研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致接受椎管內(nèi)麻醉的患者發(fā)生麻醉后神經(jīng)損傷的危險因素如下：1）患者使用的局麻藥存在較強的神經(jīng)毒性。2）接受麻醉時患者的體位不當(dāng)。患者取仰臥截石位或俯臥折刀位時，其坐骨神經(jīng)受到牽拉可導(dǎo)致其發(fā)生坐骨神經(jīng)局部缺血，進而可導(dǎo)致其發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷[1-2]。3）患者接受手術(shù)的類型為盆腔手術(shù)、肛腸手術(shù)及婦科手術(shù)。4）患者患有高血壓、糖尿病、重要器官的功能減退或不全、骨質(zhì)疏松等可造成局部或全身神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常改變的疾病。

呼吸過度綜合征又被稱為換氣過度綜合征，是指在呼吸系統(tǒng)無器質(zhì)性病變的情況下出現(xiàn)呼吸運動加快、動脈血二氧化碳分壓降低（低于5 kPa）、呼吸性堿中毒及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的情況。呼吸過度綜合征患者在發(fā)病時其呼吸會加深加快，有呼吸費力、胸悶壓迫感或窒息感。同時，可出現(xiàn)胸痛、心悸、心動過速、四肢末端及顏面麻木、手足抽搐、肌肉痙攣甚至強直、頭痛、頭暈、意識障礙等癥狀及體征。有研究指出，此病患者多為女性，且常合并有神經(jīng)官能癥等可誘發(fā)精神緊張的疾病。

經(jīng)過上述研究，筆者認(rèn)為，在對患者進行腰硬聯(lián)合麻醉前，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定對其進行術(shù)前訪視，全面了解其病情。在進行麻醉的過程中，應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。在患者出現(xiàn)某種特殊的并發(fā)癥時，應(yīng)集思廣益，通過多科會診的形式對其病情進行分析。由于我院屬于婦科專科醫(yī)院，遇到此例罕見的麻醉后復(fù)合并發(fā)癥患者，未能在第一時間內(nèi)對其病情進行確診。但我院積極地對其進行營養(yǎng)神經(jīng)治療、激素沖擊治療、康復(fù)理療、抗焦慮治療、心理治療等對癥治療，取得了較好的效果。