周傳力，陳曉理，黃 進(jìn)，祝國(guó)瓊

（1.四川省成都市第七人民醫(yī)院，四川 成都 610106；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

胰腺癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。有調(diào)查資料顯示，該病的發(fā)病率占消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率的8%～10%，占全身惡性腫瘤發(fā)病率的1%～4%[1]。進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)是臨床上治療胰腺癌的首選方法。然而，實(shí)施該手術(shù)僅可切除患者約15%～30%的腫瘤組織，且患者在術(shù)中及術(shù)后的死亡率高達(dá)8%～15%。加之對(duì)該手術(shù)進(jìn)行操作的難度較大，我國(guó)多數(shù)的中小醫(yī)院尚無(wú)實(shí)施該手術(shù)的條件。另外，由于胰腺在人體內(nèi)的位置較深、人體本身存在血胰屏障，故對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行常規(guī)化療和外放射治療的效果也有限。近年來，氬氦刀冷凍消融術(shù)逐漸成為臨床上對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行姑息性治療的重要方法[2-3]。不過，有研究人員發(fā)現(xiàn)，部分胰腺癌患者在接受氬氦刀冷凍消融術(shù)的過程中可出現(xiàn)血壓及心率異常升高的現(xiàn)象。研究人員認(rèn)為，患者出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能與該手術(shù)對(duì)其腎上腺造成冷刺激有關(guān)。本文報(bào)道了對(duì)1例在我院接受氬氦刀冷凍消融術(shù)的過程中突發(fā)心率及血壓升高的胰腺癌患者進(jìn)行救治的情況。

1 病例資料

患者，男性，57歲，因“中上腹部疼痛2個(gè)月”于2017年4月14日來我院就診。經(jīng)問診得知，該患者在入院前的2個(gè)月，在飲酒后突感上腹部疼痛（為陣發(fā)性脹痛，未向其他部位放射），但無(wú)惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱、黃疸、噯氣、反酸、心累、氣緊、呼吸困難、腰疼及腹瀉等癥狀。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后被診斷患有胃病，并接受了對(duì)癥治療（具體的治療方法不詳，但其癥狀有所緩解）。但停藥后患者的病情多次、反復(fù)發(fā)作，其癥狀與接受胃病治療前相同，遂來我院就診。我院對(duì)該患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示：其體溫為36.5℃，其腹部平軟、中上腹存在壓痛，但無(wú)反跳痛及肌緊張，其肝腎區(qū)無(wú)叩痛，對(duì)其進(jìn)行移動(dòng)性濁音檢查的結(jié)果呈陰性；其腸鳴音正常（約4次/分）、無(wú)金屬音及高調(diào)腸鳴音。對(duì)該患者進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT檢查的結(jié)果顯示：其存在肝硬化，已形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，其肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見數(shù)個(gè)面積較小的類圓形低密度影，脾大，對(duì)其胰尾進(jìn)行增強(qiáng)掃描后可見散在的低密度影，并伴有外周滲出及積液?？紤]該患者可能存在胰腺的占位性病變或炎性病變，并伴有胰腺壞死，其雙腎可能存在多發(fā)性囊腫。對(duì)該患者進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)記物Ca 199檢測(cè)的結(jié)果顯示：其Ca 199的水平＞1000 U/ml?？紤]該病患者可能患有胰尾占位、慢性胰腺炎、肝硬化、門脈高壓、脾大及雙腎多發(fā)囊腫。我院于2017年4月21日對(duì)該患者進(jìn)行全麻剖腹探查、胰尾占位活檢、胰尾腫瘤氬氦刀冷凍消融術(shù)及碘離子置入術(shù)。術(shù)中可見：患者的腹腔內(nèi)無(wú)明顯的滲液，其大網(wǎng)膜上可見廣泛的點(diǎn)狀轉(zhuǎn)移灶，其胰腺體尾部質(zhì)硬、呈腫瘤樣病變。對(duì)該患者進(jìn)行術(shù)中冰凍活檢的結(jié)果顯示：其患有黏液性癌。在切除該患者的大網(wǎng)膜，在其胰腺體的尾部置入碘離子后，對(duì)其進(jìn)行胰腺體尾部腫瘤冷凍消融術(shù)（使用由美國(guó)Edcore公司生產(chǎn)的氬氦刀，刀頭的直徑分為1.7 mm、2 mm及3 mm等，包含冷媒氬氣和熱媒氦氣）治療。共在該患者胰腺體的尾部進(jìn)行2次冷凍消融。在進(jìn)行第1次冷凍消融時(shí)，先將氬氦刀頭的溫度降至-170℃，進(jìn)行15 min的冷凍消融，然后迅速解凍刀頭，并將刀頭的溫度升至25℃以上。在此期間，患者未出現(xiàn)任何異常。在進(jìn)行第2次冷凍消融時(shí)，在對(duì)該患者胰腺體的尾部進(jìn)行約10 min的加強(qiáng)冷凍后，其突然出現(xiàn)心率異常增快（最高達(dá)170次/分，竇性心率）、血壓異常升高（最高達(dá)170/100 mmHg，患者既往無(wú)高血壓病史，術(shù)前每隔6 h對(duì)其進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果也未見異常）的現(xiàn)象。立即為患者靜脈推注30 mg的艾司洛爾，并對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)及手術(shù)區(qū)域探查，但其手術(shù)區(qū)域未見異常損傷。對(duì)患者的冷凍部位進(jìn)行探查的結(jié)果顯示，其胰腺體尾部的溫度明顯降低，該部位的表面有冰晶生成，且向下延伸至其左腎的上方。立即停止冷凍操作，并對(duì)該患者胰腺體的尾部進(jìn)行復(fù)溫，約10 min后，其心率及血壓逐漸恢復(fù)正常。手術(shù)結(jié)束后，密切監(jiān)測(cè)該患者生命體征的變化情況，其血壓、心率及呼吸均正常且平穩(wěn)，半小時(shí)后將其送回外科監(jiān)護(hù)病房。

2 討論

在本次研究中，我院在對(duì)1例胰腺癌患者胰體尾的腫瘤進(jìn)行氬氦刀冷凍消融術(shù)治療時(shí)，其出現(xiàn)血壓及心率異常升高的現(xiàn)象。經(jīng)分析認(rèn)為，該患者出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因?yàn)閷?duì)其進(jìn)行冷凍消融治療時(shí)對(duì)其腎上腺造成了冷刺激。對(duì)該患者進(jìn)行術(shù)中探查后發(fā)現(xiàn)，其胰腺體尾部表面的冰晶向下延伸至其左腎的上方，對(duì)其腎上腺局部造成較強(qiáng)的冷刺激，促使其腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)分泌較多的糖皮質(zhì)激素、腎上腺素和去甲腎上腺素。腎上腺素和去甲腎上腺素均可增強(qiáng)心臟的活動(dòng)度，促使微動(dòng)脈和小動(dòng)脈的血管收縮，從而導(dǎo)致其心率增快、血壓升高。這種現(xiàn)象與文獻(xiàn)報(bào)道的用氬氦刀治療腎上腺腫瘤使患者出現(xiàn)心血管效應(yīng)的情況相似[4-5]。在停止對(duì)患者進(jìn)行冷刺激后，在勁動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的反射調(diào)節(jié)下、在艾司洛爾的藥物作用下，其心率及血壓等生命體征均很快恢復(fù)正常，且未出現(xiàn)反復(fù)。

綜上所述，由于對(duì)該病患者的病情發(fā)現(xiàn)及時(shí)、立即對(duì)其進(jìn)行了對(duì)癥處理（包括用藥、暫停冷刺激及復(fù)溫），其癥狀很快得到緩解。筆者認(rèn)為，臨床上在對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行氬氦刀冷凍消融術(shù)的過程中，在向其胰體尾的腫瘤部位插入穿刺針時(shí)，應(yīng)注意插入的深度和方向，盡量不要插入太深，以免冷刺激其腎上腺，導(dǎo)致其發(fā)生高血壓危象等并發(fā)癥。必要時(shí)可在患者的胰尾和腎間隙之間灌注溫鹽水，以降低其腎上腺受冷刺激的程度。另外，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行麻醉監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)其血壓及心率發(fā)生變化，應(yīng)立即停止治療，并對(duì)其進(jìn)行復(fù)溫及對(duì)癥處理，同時(shí)密切觀察其生命體征的變化情況。