何 輝

（啟東市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226241）

跟骨骨折患者多為青壯年人。發(fā)生跌傷、從高處墜落、發(fā)生交通事故等均可導(dǎo)致跟骨骨折。跟骨骨折多會傷害到患者的距下關(guān)節(jié)面，使其出現(xiàn)骨折端移位的情況。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，跟骨骨折的致殘率可達(dá)到30%。近年來，隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)被應(yīng)用于跟骨骨折的臨床治療中。本次研究主要是探討用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2014年4月至2017年3月期間啟東市第二人民醫(yī)院收治的35例SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折患者。在這35例患者中，有男27例，女8例；其年齡為18～62歲，平均年齡為（38.5±1.3）歲；其中砸傷所致跟骨骨折、發(fā)生交通事故所致跟骨骨折、從高處墜落所致跟骨骨折、跌倒所致跟骨骨折的患者分別有3例、10例、15例、7例；其中雙側(cè)跟骨骨折患者、左側(cè)跟骨骨折患者、右側(cè)跟骨骨折患者分別有3例、17例、15例；其中合并臟器損傷、脊柱骨折、盆骨骨折、開放性跟骨骨折的患者分別有2例、2例、2例、1例；其中 SanderⅡ型跟骨骨折患者、SanderⅢ型跟骨骨折患者各有18例、17例。

1.2 研究方法

對這35例患者均進(jìn)行解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，方法是：1）對患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。⑴對開放性跟骨骨折患者的創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)及抗感染治療。⑵對存在合并傷的患者進(jìn)行對癥治療，待其病情穩(wěn)定后，再對其進(jìn)行手術(shù)治療。⑶調(diào)節(jié)糖尿病患者的血糖水平，待其血糖的水平穩(wěn)定后，再對其進(jìn)行手術(shù)治療。2）對患者進(jìn)行手術(shù)治療。⑴協(xié)助患者取側(cè)臥位，對其進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉。⑵在患者患足跟骨的外側(cè)做一個“L”形的手術(shù)切口，在骨膜下銳性分離并掀起軟組織瓣（注意保護(hù)其腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱），將克氏針插入皮瓣與骨膜間（以保護(hù)皮瓣），向上、向前鈍性牽拉皮瓣，顯露跟骨的中后關(guān)節(jié)面、跟骨前突及跟骰關(guān)節(jié)。⑶翻轉(zhuǎn)或取出患者跟骨的外側(cè)壁，清理其斷骨間的組織后，探查其跟骨的內(nèi)側(cè)壁，撬撥其跟骨的內(nèi)側(cè)，外翻并牽引其跟骨結(jié)節(jié)，恢復(fù)其跟骨內(nèi)側(cè)壁的連續(xù)性和跟骨的長度。⑷抬起患者發(fā)生塌陷的跟骨丘部骨折塊，復(fù)位其跟骨的后關(guān)節(jié)面。觀察患者的跟骨角是否完全復(fù)位，必要時可對其跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)行牽引，以恢復(fù)其跟骨角和跟骨的高度，然后用克氏針將其骨折塊臨時固定。⑸用C型臂X線機(jī)對患者的跟骨進(jìn)行側(cè)軸位透視，在確定其骨折復(fù)位滿意后，對其跟骨的外側(cè)壁進(jìn)行復(fù)位。⑹將大小合適的跟骨解剖型鎖定鋼板(由常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))置入患者跟骨的外側(cè)壁，鋼板的前臂、上臂、后臂需緊貼于其跟骰關(guān)節(jié)、跟骨中后關(guān)節(jié)面和跟骨結(jié)節(jié)，在鋼板的前臂和上臂上分別擰入一枚鎖定螺釘以維持鋼板的位置，在鋼板的后臂上臨時擰入一枚松質(zhì)骨螺釘，對其跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻進(jìn)行復(fù)位或進(jìn)一步糾正其跟骨的內(nèi)翻畸形。⑺在鋼板的上臂上，平行于患者的關(guān)節(jié)面擰入多枚螺釘以支撐關(guān)節(jié)面，然后再分別在鋼板的前臂和后臂上擰入合適的螺釘。⑻為患者放置引流管后，縫合關(guān)閉其手術(shù)切口。3）對患者進(jìn)行術(shù)后處理。⑴對患者進(jìn)行常規(guī)的抗感染及消腫等治療。⑵在術(shù)后的24～48 h，為患者拔除引流管。⑶在術(shù)后的第1天，待患者麻醉蘇醒后，讓其進(jìn)行下肢肌肉等長收縮練習(xí)。⑷在術(shù)后的第2天，讓患者進(jìn)行非負(fù)重位踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)功能鍛煉。⑸根據(jù)患者骨折愈合的情況，在術(shù)后的第6周至第8周讓其進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，在術(shù)后的第12周讓其進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。⑹對患者進(jìn)行為期12～32個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者的治療效果。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，這35例患者的骨折均一期愈合，其骨折愈合的時間為3～6個月，且均未發(fā)生骨折再移位、骨折畸形愈合、足弓塌陷等術(shù)后并發(fā)癥。在這35例患者中，Maryland評分（足功能評分）為優(yōu)者有22例，為良者有9例，為可者有3例，為差者有1例，其優(yōu)良率為88.57%。

在這35例患者中，有1例患者手術(shù)切口的皮緣處出現(xiàn)少許壞死，經(jīng)治療后切口愈合；有1例患者的腓腸神經(jīng)受到損傷，術(shù)后的3個月后其癥狀緩解；有2例患者發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎，經(jīng)藥物和物理治療后，其癥狀好轉(zhuǎn)；有1例患者發(fā)生腓骨肌腱綜合癥，在拆除鋼板后其癥狀消失；有1例患者發(fā)生跟痛癥，經(jīng)物理治療后其癥狀好轉(zhuǎn)；有2例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)活動受限的情況，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后其中1例患者的癥狀好轉(zhuǎn)，另1例患者的癥狀輕度改善。

3 討論

3.1 跟骨的解剖特點和對跟骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療的必要性

跟骨是人體負(fù)責(zé)承重的結(jié)構(gòu)之一，它具有三維復(fù)雜結(jié)構(gòu)，有四個關(guān)節(jié)面（即前距關(guān)節(jié)面、骰關(guān)節(jié)面、中距關(guān)節(jié)面和后距關(guān)節(jié)面）。跟骨內(nèi)部的主要骨小梁排列為前、后、下三束。前束骨小梁自跟骨溝部向前分布，止于跟骰關(guān)節(jié)面。后束骨小梁自跟骨丘部向后下，呈輻射狀，止于跟骨結(jié)節(jié)。下束骨小梁最薄、最長，分布于跟骨的兩側(cè)和下面。跟骨的內(nèi)側(cè)壁較為堅固，外側(cè)壁的面積大、皮質(zhì)薄，跖面與結(jié)節(jié)處的骨皮質(zhì)厚[1]。以往，臨床上對跟骨骨折患者主要采用手法復(fù)位、石膏外固定、克氏針撬拔復(fù)位等方法進(jìn)行治療。用上述方法對跟骨骨折患者進(jìn)行治療，雖可矯正其跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，但易使其發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎、跟腓骨撞擊癥、腓骨肌腱炎等并發(fā)癥。王振虎等[2]的研究表明，與正常的距下關(guān)節(jié)相比，跟骨骨折患者跟骨后外側(cè)的骨折塊向跖側(cè)移位≥2 mm時，其跟骨后關(guān)節(jié)面所承載的應(yīng)力會顯著增加。因此，臨床上在對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行治療時，更傾向于對其進(jìn)行手術(shù)治療，以恢復(fù)和重建其跟骨內(nèi)部完整的支架結(jié)構(gòu)[3-4]。

3.2 解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)越性

解剖型鎖定鋼板是根據(jù)人體的解剖特點及生物力學(xué)要求設(shè)計的內(nèi)固定鋼板。解剖型鎖定鋼板具有一體化釘板，釘板之間的鉚合力和成角的穩(wěn)定性好，在鎖定固定后可使鋼板、螺釘、骨塊結(jié)為一體，形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，增加對骨折端的承載力。用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，在對患者的骨折進(jìn)行復(fù)位后，可用螺釘將鋼板固定在其跟骨的前部、丘部和跟骨結(jié)節(jié)上，能夠良好的承載和支撐其跟骨的骨折固定處[5]。另外，解剖型鎖定鋼板還具有易操作、可塑性強(qiáng)、可根據(jù)患者跟骨的大小及骨折的形狀選擇鋼板、鋼板易貼附于跟骨的外側(cè)壁、螺釘置入便捷等特點[6]。本次研究的結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，這35例患者的骨折均一期愈合；其Maryland評分的優(yōu)良率為88.57%；其骨折愈合的時間為3～6個月，且均未發(fā)生骨折再移位、骨折畸形愈合、足弓塌陷等術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 有關(guān)對跟骨骨折患者進(jìn)行植骨的問題

多數(shù)SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折患者，在對其骨折處進(jìn)行復(fù)位治療后，其距下關(guān)節(jié)的下方會出現(xiàn)一定程度的骨質(zhì)缺損，而已復(fù)位的骨塊因無法獲得支撐會出現(xiàn)骨折塊向缺損處塌陷性移位的情況，需通過對其進(jìn)行植骨來支撐關(guān)節(jié)面。對跟骨骨折患者進(jìn)行植骨，不僅其植骨區(qū)的固定效果不理想，還易使其發(fā)生取骨區(qū)骨折、取骨區(qū)疼痛、進(jìn)行手術(shù)的用時長和術(shù)中的出血量大、手術(shù)切口滲液、感染等并發(fā)癥。本次研究的結(jié)果顯示，用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折，可有效地重建患者跟骨的三角支架結(jié)構(gòu)，增加其關(guān)節(jié)面的承載能力，無需為其植骨。