敖維盟
(貴州省長(zhǎng)順縣人民醫(yī)院,貴州 黔南 550700)
三踝骨折是指骨折或骨裂同時(shí)發(fā)生于內(nèi)踝、外踝及后踝,是一種嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷。進(jìn)行手術(shù)治療是臨床上治療三踝骨折的主要手段。有學(xué)者指出,用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折可促進(jìn)患者骨折處的愈合,改善其預(yù)后。為了進(jìn)一步分析用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折的效果,筆者對(duì)貴州省長(zhǎng)順縣人民醫(yī)院接診的46例三踝骨折患者進(jìn)行了以下研究。
從貴州省長(zhǎng)順縣人民醫(yī)院2009年6月至2016年12月期間接診的三踝骨折患者中隨機(jī)選取46例患者作為研究對(duì)象。這46例患者中有男31例,女15例;其年齡為22~76歲,平均年齡(38.6±4.2)歲;其中有左踝骨折患者21例,右踝骨折患者25例;其中致傷原因?yàn)榘l(fā)生交通事故的患者有23例,為運(yùn)動(dòng)損傷的患者有15例,為從高處墜落的患者有6例,為被重物砸傷的患者有2例;其中骨折Lauge-Hansen分型為旋前-外旋型的患者有29例,為旋后-外旋型的患者有14例,為旋前-外展型的患者有3例;其受傷至接受手術(shù)的時(shí)間為5~11 d,平均時(shí)間為(6.8±1.6)d。這些患者的納入標(biāo)準(zhǔn):1)其病情符合三踝骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)X線檢查被確診患有三踝骨折。2)知曉本研究的實(shí)施方法,并自愿參與本研究。3)其骨折為閉合性骨折。這些患者的排除標(biāo)準(zhǔn):1)受傷至接受手術(shù)的時(shí)間超過14 d。2)患有會(huì)對(duì)切口愈合產(chǎn)生影響的疾病。
為這46例患者均采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法如下:1)在患者入院后,將其患肢抬高,并對(duì)其進(jìn)行制動(dòng)處理。應(yīng)用濃度為20%的甘露醇對(duì)其患肢進(jìn)行脫水消腫處理。在其患肢皮膚出現(xiàn)褶皺后,對(duì)其進(jìn)行手術(shù)。2)在患者進(jìn)入手術(shù)室后,協(xié)助其取俯臥位,對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的消毒和麻醉,應(yīng)用充氣止血帶對(duì)其患肢進(jìn)行環(huán)扎。在其跟腱外側(cè)緣和腓骨后緣之間做一個(gè)長(zhǎng)約8cm的縱向切口,逐層分離皮下組織和深筋膜。對(duì)踝部的骨折塊進(jìn)行復(fù)位,應(yīng)用克氏針對(duì)骨折處進(jìn)行臨時(shí)固定。在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下,對(duì)骨折部位進(jìn)行手法復(fù)位,將合適型號(hào)的鋼板置于骨折處,然后應(yīng)用1~2枚克氏針對(duì)鋼板進(jìn)行固定。完成固定后,對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行止血處理,然后將負(fù)壓引流管置于切口處。3)在術(shù)后,使用頭孢菌素類抗生素對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。若患者對(duì)頭孢菌素類抗生素過敏,可改用克林霉素對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。使用甘露醇對(duì)其進(jìn)行治療(治療3~7 d),以緩解其患肢腫脹的癥狀。盡早指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能鍛煉。
觀察這46例患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后的引流量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。在術(shù)后對(duì)其進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪,并觀察其骨折愈合的時(shí)間。在末次隨訪時(shí),使用AOFAS踝-后足評(píng)分量表對(duì)其踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表的總分為100分。評(píng)分≥90分,表示患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況為優(yōu)。評(píng)分為75~89分,表示患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況為良。評(píng)分為50~74分,表示患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況為可。評(píng)分<50分,表示患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況為差。
這46例患者手術(shù)的時(shí)間為33~59min,平均時(shí)間(45.8±6.2)min;其術(shù)中的出血量為17~51ml,平均出血量(31.2±5.9)ml;其術(shù)后的引流量為2~8ml,平均引流量(3.8±0.5)ml。治療后,這些患者骨折愈合的時(shí)間為9~27周,平均時(shí)間(17.6±4.9)周;其中踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況為優(yōu)的患者有30例,為良的患者有12例,為可的患者有3例,為差的患者有1例。這些患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的優(yōu)良率為91.3%。在術(shù)后,這些患者中有3例患者發(fā)生淺表軟組織感染,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.5%。這3例患者在接受對(duì)癥治療后病情均痊愈。
三踝骨折是指骨折或骨裂同時(shí)發(fā)生于內(nèi)踝、外踝及后踝。后踝骨折的處理是治療三踝骨折的難點(diǎn)。后踝在脛距關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持中具有重要的作用。骨折或骨裂發(fā)生于后踝會(huì)顯著降低脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,增加距骨向后半脫位、脛距關(guān)節(jié)面不平的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而可引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。通常情況下,后踝骨折多發(fā)生于踝骨的后外側(cè)。在治療后踝骨折時(shí)對(duì)復(fù)位的準(zhǔn)確性、內(nèi)固定穩(wěn)定性的要求非常高。在患者后踝骨折處移位<2 mm的情況下,可采用閉合復(fù)位+石膏托外固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。在患者后踝骨折處移位≥2 mm的情況下,可采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療[2]。相關(guān)的臨床實(shí)踐證實(shí),用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折能夠有效地平整患者的關(guān)節(jié)面,防止其踝關(guān)節(jié)處發(fā)生退行性病變,改善其預(yù)后。筆者認(rèn)為,采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折時(shí)選擇在患者踝關(guān)節(jié)的后外側(cè)入路具有以下優(yōu)點(diǎn):1)可充分顯露患者的后踝骨折部位,從而可在直視下對(duì)其后踝骨折部位進(jìn)行復(fù)位和固定。2)在患者腓骨肌與拇長(zhǎng)屈肌的間隙對(duì)其肌肉和筋膜進(jìn)行分離,可減少對(duì)其肌肉組織的損傷。3)在復(fù)位患者的腓骨后,無論是在其腓骨后方放置鋼板或是在其腓骨外側(cè)放置鋼板,對(duì)其肌肉軟組織的覆蓋效果均較好,從而可降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。
綜上所述,用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折可縮短患者手術(shù)的時(shí)間,減少其術(shù)中的出血量及術(shù)后的引流量,降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)其骨折處的愈合和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),提高其生活質(zhì)量,改善其預(yù)后。
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