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（貴州省長(zhǎng)順縣人民醫(yī)院，貴州 黔南 550700）

三踝骨折是指骨折或骨裂同時(shí)發(fā)生于內(nèi)踝、外踝及后踝，是一種嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷。進(jìn)行手術(shù)治療是臨床上治療三踝骨折的主要手段。有學(xué)者指出，用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折可促進(jìn)患者骨折處的愈合，改善其預(yù)后。為了進(jìn)一步分析用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折的效果，筆者對(duì)貴州省長(zhǎng)順縣人民醫(yī)院接診的46例三踝骨折患者進(jìn)行了以下研究。

1　資料與方法

1.1　一般資料

從貴州省長(zhǎng)順縣人民醫(yī)院2009年6月至2016年12月期間接診的三踝骨折患者中隨機(jī)選取46例患者作為研究對(duì)象。這46例患者中有男31例，女15例；其年齡為22～76歲，平均年齡（38.6±4.2）歲；其中有左踝骨折患者21例，右踝骨折患者25例；其中致傷原因?yàn)榘l(fā)生交通事故的患者有23例，為運(yùn)動(dòng)損傷的患者有15例，為從高處墜落的患者有6例，為被重物砸傷的患者有2例；其中骨折Lauge-Hansen分型為旋前-外旋型的患者有29例，為旋后-外旋型的患者有14例，為旋前-外展型的患者有3例；其受傷至接受手術(shù)的時(shí)間為5～11 d，平均時(shí)間為（6.8±1.6）d。這些患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）其病情符合三踝骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線檢查被確診患有三踝骨折。2）知曉本研究的實(shí)施方法，并自愿參與本研究。3）其骨折為閉合性骨折。這些患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：1）受傷至接受手術(shù)的時(shí)間超過14 d。2）患有會(huì)對(duì)切口愈合產(chǎn)生影響的疾病。

1.2　方法

為這46例患者均采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法如下：1）在患者入院后，將其患肢抬高，并對(duì)其進(jìn)行制動(dòng)處理。應(yīng)用濃度為20%的甘露醇對(duì)其患肢進(jìn)行脫水消腫處理。在其患肢皮膚出現(xiàn)褶皺后，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)。2）在患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取俯臥位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的消毒和麻醉，應(yīng)用充氣止血帶對(duì)其患肢進(jìn)行環(huán)扎。在其跟腱外側(cè)緣和腓骨后緣之間做一個(gè)長(zhǎng)約8cm的縱向切口，逐層分離皮下組織和深筋膜。對(duì)踝部的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用克氏針對(duì)骨折處進(jìn)行臨時(shí)固定。在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下，對(duì)骨折部位進(jìn)行手法復(fù)位，將合適型號(hào)的鋼板置于骨折處，然后應(yīng)用1～2枚克氏針對(duì)鋼板進(jìn)行固定。完成固定后，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行止血處理，然后將負(fù)壓引流管置于切口處。3）在術(shù)后，使用頭孢菌素類抗生素對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。若患者對(duì)頭孢菌素類抗生素過敏，可改用克林霉素對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。使用甘露醇對(duì)其進(jìn)行治療（治療3～7 d），以緩解其患肢腫脹的癥狀。盡早指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能鍛煉。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察這46例患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后的引流量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。在術(shù)后對(duì)其進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，并觀察其骨折愈合的時(shí)間。在末次隨訪時(shí)，使用AOFAS踝-后足評(píng)分量表對(duì)其踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表的總分為100分。評(píng)分≥90分，表示患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況為優(yōu)。評(píng)分為75～89分，表示患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況為良。評(píng)分為50～74分，表示患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況為可。評(píng)分＜50分，表示患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況為差。

2　結(jié)果

這46例患者手術(shù)的時(shí)間為33～59min，平均時(shí)間（45.8±6.2）min；其術(shù)中的出血量為17～51ml，平均出血量（31.2±5.9）ml；其術(shù)后的引流量為2～8ml，平均引流量（3.8±0.5）ml。治療后，這些患者骨折愈合的時(shí)間為9～27周，平均時(shí)間（17.6±4.9）周；其中踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況為優(yōu)的患者有30例，為良的患者有12例，為可的患者有3例，為差的患者有1例。這些患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的優(yōu)良率為91.3%。在術(shù)后，這些患者中有3例患者發(fā)生淺表軟組織感染，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.5%。這3例患者在接受對(duì)癥治療后病情均痊愈。

3　討論

三踝骨折是指骨折或骨裂同時(shí)發(fā)生于內(nèi)踝、外踝及后踝。后踝骨折的處理是治療三踝骨折的難點(diǎn)。后踝在脛距關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持中具有重要的作用。骨折或骨裂發(fā)生于后踝會(huì)顯著降低脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增加距骨向后半脫位、脛距關(guān)節(jié)面不平的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而可引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。通常情況下，后踝骨折多發(fā)生于踝骨的后外側(cè)。在治療后踝骨折時(shí)對(duì)復(fù)位的準(zhǔn)確性、內(nèi)固定穩(wěn)定性的要求非常高。在患者后踝骨折處移位＜2 mm的情況下，可采用閉合復(fù)位+石膏托外固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。在患者后踝骨折處移位≥2 mm的情況下，可采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療[2]。相關(guān)的臨床實(shí)踐證實(shí)，用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折能夠有效地平整患者的關(guān)節(jié)面，防止其踝關(guān)節(jié)處發(fā)生退行性病變，改善其預(yù)后。筆者認(rèn)為，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折時(shí)選擇在患者踝關(guān)節(jié)的后外側(cè)入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）可充分顯露患者的后踝骨折部位，從而可在直視下對(duì)其后踝骨折部位進(jìn)行復(fù)位和固定。2）在患者腓骨肌與拇長(zhǎng)屈肌的間隙對(duì)其肌肉和筋膜進(jìn)行分離，可減少對(duì)其肌肉組織的損傷。3）在復(fù)位患者的腓骨后，無論是在其腓骨后方放置鋼板或是在其腓骨外側(cè)放置鋼板，對(duì)其肌肉軟組織的覆蓋效果均較好，從而可降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。

綜上所述，用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折可縮短患者手術(shù)的時(shí)間，減少其術(shù)中的出血量及術(shù)后的引流量，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)其骨折處的愈合和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。

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[3]王林剛.切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療三踝骨折(Cotton骨折)臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志,2013,26(1)：40.