張翅瓊，鄒海明，王 琦，張立元

（1. 徐州民政醫(yī)院血液透析中心，江蘇 徐州 221000；2. 徐州民政醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221000；3. 徐州民政醫(yī)院手術(shù)室，江蘇徐州 221000；4.連云港市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 連云港 222000）

血管通路在血液透析中具有關(guān)鍵的作用。目前，在臨床治療中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍然是效果最好的血管通路。近年來，隨著慢性腎病發(fā)病率的提高，內(nèi)瘺手術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛[1]。目前，在臨床治療中對進(jìn)行血液透析的患者常施行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，但效果并不理想。有研究資料顯示，鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)在血液透析中的應(yīng)用效果很好。為此，筆者對徐州民政醫(yī)院收治的25例進(jìn)行鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者和31例進(jìn)行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月至2016年1月期間徐州民政醫(yī)院收治的56例進(jìn)行鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者和進(jìn)行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者作為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式的不同將這些患者分為鼻煙窩動(dòng)靜脈組（n=25）和前臂動(dòng)靜脈組（n=31）。在鼻煙窩動(dòng)靜脈組患者中有男性患者15例，有女性患者10例；其中原發(fā)病為糖尿病腎病的患者有7例，為高血壓腎病的患者有3例，為膜性腎炎的患者有7例，為多囊腎的患者有2例，為梗阻性腎病的患者有1例，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病的患者有1例，原發(fā)病未得到明確診斷的患者有4例；其年齡為18～78歲。在前臂動(dòng)靜脈組患者中有有男性患者15例，有女性患者16例；其中原發(fā)病為糖尿病腎病的患者有9例，為高血壓腎病的患者有5例，為膜性腎炎的患者有9例，為多囊腎的患者有3例，為梗阻性腎病的患者有0例，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病的患者有0例，原發(fā)病未得到明確診斷的患者有4例；其年齡為18～78歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1　兩組患者的一般資料情況

1.2　手術(shù)方法

對兩組患者均采用常規(guī)方法進(jìn)行手術(shù)。具體的方法為：1）為患者進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備。對患者進(jìn)行誘導(dǎo)透析后，改善其身體腫脹的情況、白蛋白的水平及心衰的情況。當(dāng)患者的白蛋白水平接近正常，心衰情況得到改善后，讓其平臥?？刂苹颊叩难獕?，使其血壓平穩(wěn)。改善患者腎性貧血的情況，維持其血色素水平在70 g/L以上。對患者進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)檢查的結(jié)果呈陰性，其上臂血管經(jīng)彩超檢查未見異常。在患者進(jìn)行血液透析時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前停止對患者使用抗凝藥物并檢查其電解質(zhì)及血凝指標(biāo)。對患者的動(dòng)、靜脈及手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)注。術(shù)前兩小時(shí)為其應(yīng)用第一代先鋒霉素預(yù)防感染。2）為患者進(jìn)行手術(shù)前麻醉。為患者進(jìn)行鋪巾消毒后，采用5ml濃度為2%的利多卡因?qū)ζ溥M(jìn)行局部麻醉。麻醉起效后，對鼻煙窩動(dòng)靜脈組患者施行鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。具體的方法為：助患者取仰臥位，在其手背鼻煙窩動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處順著靜脈走向縱向在其皮膚上切開一個(gè)1～1.5cm的小口，逐層分離皮下組織，分離出靜脈約1.5cm，在靜脈下方分離出動(dòng)脈約1.5cm，結(jié)扎并切斷靜脈分支，在動(dòng)脈上方縱行切開約5 mm的切口作為吻合口，使用Prolene縫線，采取端-側(cè)分流術(shù)對其進(jìn)行切口吻合，完成后，可見靜脈充盈良好，可在其前臂觸碰到靜脈震顫。對其切口進(jìn)行消毒并縫合皮膚。術(shù)后可在吻合區(qū)域觸及到患者血管的震顫及聽到血管雜音。對患者的切口使用無菌敷料進(jìn)行包扎，無需對其進(jìn)行加壓包扎，讓其手臂自然放置，避免其手臂受壓，對其進(jìn)行局部采血操作。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對前臂動(dòng)靜脈組患者施行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。具體的方法為：在其手腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處和頭靜脈最充盈處之間縱向切開一個(gè)2～3cm的切口，分離出靜脈2～3cm，清除血管外膜后，逐層分離出橈動(dòng)脈，結(jié)扎并切斷頭靜脈分支，在橈動(dòng)脈上外側(cè)縱向切開一個(gè)6～8 mm的切口。采取端-側(cè)分流術(shù)對橈動(dòng)脈和頭靜脈進(jìn)行切口吻合，操作方法與進(jìn)行鼻煙窩動(dòng)靜脈術(shù)的操作方法相同。參見圖1。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)和前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的操作圖

2　結(jié)果

2.1　兩組患者手術(shù)吻合口長度、血流量、手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)成功率、局部血栓形成率、心衰的發(fā)生率及術(shù)后一年內(nèi)瘺通暢率的比較

手術(shù)中鼻煙窩動(dòng)靜脈組患者的手術(shù)吻合口長度及手術(shù)的時(shí)間均短于前臂動(dòng)靜脈組患者，其血流量少于前臂動(dòng)靜脈組患者，其局部血栓形成率及心衰的發(fā)生率均低于前臂動(dòng)靜脈組患者（P＜0.05）。其術(shù)后一年內(nèi)瘺的通暢率、手術(shù)成功率與前臂動(dòng)靜脈組患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組患者手術(shù)吻合口長度、血流量、手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)的成功率、局部血栓形成率、心衰的發(fā)生率、術(shù)后一年內(nèi)瘺的通暢率的比較

3　討論

目前，血液透析是臨床上常用的治療慢性腎衰的最主要的方法[3]。1966年Brescia等人首創(chuàng)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)[4]，該方法在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用，但此方法具有很多的缺點(diǎn)。這些缺點(diǎn)為：1）部分患者手腕部橈動(dòng)脈及頭靜脈之間距離過遠(yuǎn)，使手術(shù)難度變大，降低了手術(shù)的成功率。2）部分患者術(shù)后出現(xiàn)前臂腫脹。3）穿刺部位較窄，易形成假性動(dòng)脈瘤。Harder等人在1977年首次成功施行了鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)[5]。該手術(shù)由于手術(shù)難度較大，對血管吻合技術(shù)要求較高，在臨床上的應(yīng)用相對較少。近年來，由于慢性腎臟病患者日漸增加[6]，患者對于生活質(zhì)量的要求增高，使鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)逐漸得到了應(yīng)用，并取得了很好的效果。該手術(shù)方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）手術(shù)切口較小，在1.5cm左右。2）手術(shù)的位置距離動(dòng)靜脈較近，需要分離的組織少，對患者造成的創(chuàng)傷小。3）術(shù)后穿刺范圍大，不易形成假性動(dòng)脈瘤。4）若患者出現(xiàn)內(nèi)瘺功能失效后，易于在其腕部進(jìn)行再次手術(shù)。5）距離患者心臟距離較遠(yuǎn)，不易引發(fā)其心功能不全。本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)中鼻煙窩動(dòng)靜脈組患者的手術(shù)吻合口長度及手術(shù)的時(shí)間短于前臂動(dòng)靜脈組患者，其血流量少于前臂動(dòng)靜脈組患者，其局部血栓形成率及心衰的發(fā)生率低于前臂動(dòng)靜脈組患者。綜上所述，與進(jìn)行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血液透析患者相比，進(jìn)行鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血液透析患者進(jìn)行血液透析的效果更好。

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[6]Zhang L, Wang H.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey. [J]The Lancet. 2012 Mar 3;379(9818)：815-822.