劉　旭，　郭曉鐘，　李宏宇，　任麗楠，　吳春燕，　張永國

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 沈陽110016

根據(jù)2012年亞特蘭大國際共識，將48 h未能糾正的、持續(xù)器官衰竭的急性胰腺炎稱為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，此類炎癥患者通常有一個或多個局部并發(fā)癥，死亡風(fēng)險增加，可高達36.0%～50.0%[1-2]。SAP患者機體處于負氮平衡狀態(tài)，給予及時、充分的營養(yǎng)支持對SAP的綜合治療至關(guān)重要。近年來，針對SAP患者的腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)研究受到關(guān)注，且在治療時機、具體實施方法的選擇上存在爭議[3-7]。本研究旨在探討鼻胃鏡介導(dǎo)安置鼻空腸營養(yǎng)管行EN對SAP的療效?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2015年7 月至2017 年7 月收治的65例SAP患者的臨床資料。根據(jù)具體操作實施方法將患者分為鼻胃鏡介導(dǎo)組(n=25)、常規(guī)安置組(n=21)和未安置組(n=19)。其中，鼻胃鏡介導(dǎo)組男性13例，女性12例，平均年齡(56.4±10.3)歲；常規(guī)安置組男性13例，女性8例，平均年齡(54.5±9.8)歲；未安置組男性8例，女性11例，平均年齡(63.8±12.7)歲。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2研究方法所有患者均按SAP治療原則給予常規(guī)治療。鼻胃鏡介導(dǎo)組和常規(guī)安置組患者，在腸功能恢復(fù)，患者知情同意后即行相應(yīng)方法的鼻空腸管置入術(shù)。鼻胃鏡介導(dǎo)組采用螺旋型鼻腸管(復(fù)爾凱YZB/蘇0942-2014)行空腸內(nèi)營養(yǎng)治療。其具體方法：檢查患者鼻腔通暢情況，選擇通氣好、無黏膜損傷和炎癥的鼻腔，操作鼻胃鏡(富士，470N5)依次經(jīng)鼻腔、咽喉、食管、胃、十二指腸球部及降部進入十二指腸水平部，由活檢孔道向遠端置入庫克導(dǎo)絲，留置導(dǎo)絲，退出鼻胃鏡，保證導(dǎo)絲位置，將螺旋型鼻腸管頭端燒灼留置光滑孔道，向管內(nèi)注入潤滑劑，循導(dǎo)絲送入約110 cm，再緩慢退出導(dǎo)絲。常規(guī)安置組具體方法：選擇理想鼻腔，檢測并標(biāo)記鼻空腸營養(yǎng)管胃內(nèi)留置長度，一般為90～100 cm，潤滑后，采用鑷子或戴無菌手套后插入營養(yǎng)管，進入會咽部稍停頓，囑患者做吞咽動作，隨吞咽動作將營養(yǎng)管下至指定長度，并用膠布固定防止脫落。

1.3觀察指標(biāo)記錄所有患者入院后具體實施操作時間、操作過程中患者胃腸道刺激反應(yīng)(如惡心、嘔吐)、患者舒適度(如耐受或抗拒)、置管操作完成時間等。記錄操作完成24 h后置管成功率，通過經(jīng)營養(yǎng)管注氣聽氣過水聲、X線影像透視確定營養(yǎng)管位置。記錄操作后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如出血、穿孔。通過患者重癥監(jiān)護時間、住院天數(shù)、住院費用、治愈好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)評價臨床療效。

2　結(jié)果

2.1鼻胃鏡介導(dǎo)組與常規(guī)安置組患者置管操作情況比較鼻胃鏡介導(dǎo)組患者實施操作時間為入院后(6.25±2.4)d，常規(guī)安置組為入院后(7.16±2.8)d，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鼻胃鏡介導(dǎo)組置管操作完成時間為(8.5±4.2)min，顯著長于常規(guī)安置組的(5.6±3.2)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鼻胃鏡介導(dǎo)組，操作過程中均有惡心、嘔吐等胃腸道刺激反應(yīng)；5例患者訴操作過程可耐受，13例患者訴操作過程舒適度較差，7例出現(xiàn)抗拒表現(xiàn)。常規(guī)安置組操作過程中有10例出現(xiàn)惡心癥狀，未吐；7例患者訴操作過程可耐受，11例訴舒適度一般，3例出現(xiàn)抗拒表現(xiàn)。

2.2鼻胃鏡介導(dǎo)組與常規(guī)安置組患者置管后情況比較鼻胃鏡介導(dǎo)組成功率為100.0%(25/25)，顯著高于常規(guī)安置組的76.2%(16/21)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)安置組5例患者需要胃腸動力藥物協(xié)助，3例患者于置管后48～72 h到達十二指腸水平段以下，2例患者在胃鏡或鼻胃鏡協(xié)助下到達需要位置。兩組操作后并發(fā)癥主要為咽喉部不適，并未出現(xiàn)消化道出血、穿孔等并發(fā)癥。

2.33組患者臨床療效比較鼻胃鏡介導(dǎo)組與未安置組比較，重癥監(jiān)護時間短、住院天數(shù)少、治愈好轉(zhuǎn)率高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)安置組與未安置組比較，重癥監(jiān)護時間短、治愈好轉(zhuǎn)率高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院天數(shù)、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　三組患者臨床療效比較

注：與未安置組比較，①P<0.05

3　討論

EN治療對滿足SAP患者增加的體內(nèi)蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動員，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，改善免疫功能低下和營養(yǎng)不良，均衡腸道菌群、恢復(fù)腸道功能，提供和保留機體內(nèi)蛋白、水分、脂肪均有重要作用，其臨床治療的重要性得到了多項指南和共識的認可[8-9]。目前，針對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的時間，尚未統(tǒng)一。近年來，多項研究支持早期實施EN，但不同研究對早期的具體把握有所不同。建議入院72 h給予EN的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，該時間進行EN的患者病死率較低，住院時間較短，需要機械通氣的患者數(shù)與胰腺感染發(fā)生率均低于入院3～7 d患者[10]。建議入院48 h內(nèi)行EN的研究顯示，此時間行EN可減輕SAP患者早期的過度免疫反應(yīng)，不會引起免疫抑制，對改善預(yù)后有利[11-12]。另有對775例患者的Meta分析也證實，入院48 h內(nèi)實施EN可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。建議入院24 h內(nèi)給予EN的一項Meta分析表明，該時間行EN可降低胰腺感染、器官功能衰竭、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，降低病死率；此項分析還發(fā)現(xiàn)，入院24～72 h內(nèi)給予EN的相關(guān)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。本研究中，鼻胃鏡介導(dǎo)組和常規(guī)安置組患者實施EN。具體時間分別為(6.25±2.4)d和(7.16±2.8)d，鼻胃鏡介導(dǎo)組雖較常規(guī)安置組有一定益處，但也說明在實際臨床工作中，仍有改進和嘗試新時間的空間，以便達到更佳的治療效果。

在EN的具體操作過程中，有研究支持鼻空腸管，認為此方法可很好地抑制胰腺外分泌，實行“胰腺休息”[15]。仍有其他研究表明，鼻胃管與鼻空腸管在療效方面的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[16-18]。目前，國外的指南以操作難度為依據(jù)，將鼻胃管作為首選，對部分無法耐受鼻胃管的患者實施鼻空腸管。而國內(nèi)的診治指南依然將鼻空腸管作為首選。考慮到鼻胃管與胰腺外分泌之間的關(guān)聯(lián)以及無法較好的解釋“胰腺休息”治療理論，本研究均采用鼻空腸管進行EN。本研究結(jié)果顯示，實施鼻腸營養(yǎng)管安置的患者重癥監(jiān)護時間顯著減少，治愈好轉(zhuǎn)率提高，證實了鼻空腸管的有效性。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于常規(guī)操作安置鼻腸營養(yǎng)管，鼻胃鏡介導(dǎo)下實施鼻腸營養(yǎng)管安置雖操作過程時間較長，患者耐受程度較差，但操作成功率達到100.0%，且不需要藥物輔助、X線影像透視確定安置位置，操作后能夠更有效的實現(xiàn)EN，縮短了SAP患者的整體治療時間。因此，上述結(jié)果顯示鼻胃鏡介導(dǎo)下對實施鼻空腸管有利，但由于本研究樣本量較少仍需進一步深入研究。

綜上所述，建議治療SAP過程中進一步推廣鼻胃鏡介導(dǎo)下鼻空腸管以盡早實施EN。同時，提高鼻胃鏡臨床操作醫(yī)師的熟練程度，改善鼻腸營養(yǎng)管質(zhì)地，以進一步改進此項操作的時間和不適感等缺點，更有利于SAP患者的治療和預(yù)后。

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