吳雅莉，　買　泓，　劉　瑜

涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 急診科，四川 涼山 615000

急性肺損傷(acute lung injury，ALI)作為創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由肺微血管通透性增加導(dǎo)致肺泡腔和彌漫性肺間質(zhì)水腫引發(fā)難以糾正的低氧血癥，嚴(yán)重者可誘發(fā)加重型呼吸窘迫綜合征及多器官功能障礙[1]。對患者補充氧氣的同時控制炎癥及應(yīng)激反應(yīng)是臨床上治療肺損傷患者的理想方案[2]。本研究旨在觀察烏司他汀聯(lián)合高氧高滲液治療創(chuàng)傷性失血肺損傷患者肺功能的臨床療效及其對預(yù)后的影響。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院自2014年12月至2016年12月收治的98例創(chuàng)傷性失血后肺損傷患者的臨床資料。按隨機數(shù)字表法將98例患者分為A組(n=49)和B組(n=49)。所有患者均有外傷史，且損傷嚴(yán)重程度評分(injury severity score,ISS)≥16分。A組：男性31例，女性18例；年齡26～72歲，平均年齡(31.28±4.17)歲；患者損傷至入院時間1.5～12.0 h，平均時間(4.39±0.63) h；按照損傷原因可劃分為交通事故傷24例，輾軋傷10例，墜落傷9例，擠壓傷6例；按照受傷部位劃分為腹部傷10例，四肢骨折傷6例，胸腹部損傷11例，脊柱損傷5例，盆骨骨折5例，顱腦損傷12例。B組：男性30例，女性19例；年齡25～72歲，平均年齡(31.41±4.23)歲；患者損傷至入院時間1.2～12.0 h，平均時間(4.41±0.60) h；按照損傷原因劃分為交通事故傷23例，輾軋傷9例，墜落傷10例，擠壓傷7例；按照受傷部位劃分為腹部傷8例，四肢骨折傷6例，胸腹部損傷12例，脊柱損傷5例，盆骨骨折6例，顱腦損傷12例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有基礎(chǔ)病者；(2)預(yù)后體質(zhì)極其惡劣者；(3)有心肺疾病史者；(4)合并特重型顱腦損傷、惡性腫瘤或胸腹聯(lián)合傷者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法患者入院后，在控制患者原發(fā)病的基礎(chǔ)上實施常規(guī)治療，并給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，實施限制體液管理和營養(yǎng)支持。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，A組采用高氧高滲液治療,B組采用烏司他汀聯(lián)合高氧高滲液治療。耳緣靜脈輸注7.5%氯化鈉高氧液，維持平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)在90～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平持續(xù)90 min。烏司他汀(廣東天普生化醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990134)靜脈注射，200 000 U+100 ml生理鹽水，兩天1次，連續(xù)治療1周。若兩組患者常規(guī)治療后血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，需要對患者實施氣管插管或氣管切口機械通氣，首選通氣模式是雙水平式呼吸道正壓(bi-level positive airway pressure，BiPAP)，通氣過程中患者氣道平臺壓<30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.3觀察指標(biāo)取肘靜脈血5 ml，離心、分離并取上清液，采用酶聯(lián)吸附法(試劑盒由美國ADL公司生產(chǎn))檢測血清中C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-a(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的表達。取患者指尖血，利用血常規(guī)儀器檢測患者的白細(xì)胞計數(shù)。采集患者股動脈血，采用IRMA干式血氣分析儀測定患者氧合指數(shù)PaO2/FiO2及PaO2，并計算呼吸指數(shù)(respiratory index，RI)。檢查患者的肺功能，記錄患者的最大呼氣中段流量(maximal mid-expiratory flow curve，MMEF)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)及最大肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)肺功能指標(biāo)。療效評價：(1)顯效，臨床癥狀為體征消失，血清中的炎癥因子及患者的血氧指數(shù)恢復(fù)正常；(2)有效，臨床癥狀為體征明顯好轉(zhuǎn)，血清中的炎癥因子及患者的血氧指數(shù)明顯好轉(zhuǎn)；(3)無效，患者臨床癥狀無明顯改善。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后呼吸指標(biāo)比較治療前，兩組患者的呼吸指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PaO2/FiO2、PaO2及RI均較本組治療前有明顯改善(P<0.05)；而且，B組患者PaO2/FiO2、PaO2及RI明顯優(yōu)于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較治療前，兩組患者的肺功能指標(biāo)MMEF、FEV1、PEF及FVC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的肺功能指標(biāo)均較本組治療前有所改善，且B組的肺功能指標(biāo)MMEF、FEV1、PEF及FVC明顯優(yōu)于A組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療前、后白細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞因子比較治療前，兩組患者的白細(xì)胞計數(shù)、CRP、IL-6及TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的白細(xì)胞計數(shù)、CRP、IL-6及TNF-α含量均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且B組白細(xì)胞計數(shù)、CRP、IL-6及TNF-α含量明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1　兩組患者治療前后呼吸指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

表2　兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

表3　兩組患者治療前后白細(xì)胞及血細(xì)胞因子水平比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.4兩組患者治療有效率比較B組患者治療有效率81.6%(40/49)，明顯高于A組的67.4%(33/49)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。兩組患者在治療過程中無不良藥物反應(yīng)。

表4　兩組患者療效比較/例(百分率/%)

3　討論

創(chuàng)傷會引發(fā)患者失控狀的全身炎性反應(yīng)，即使阻止或減輕原發(fā)病的致病因素，也不能終止過度的炎癥反應(yīng)的進展[3-4]。創(chuàng)傷性失血肺部損傷患者的病理原因是創(chuàng)傷誘發(fā)炎癥，增加肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性，導(dǎo)致非心源性肺水腫，阻礙氧交換，造成嚴(yán)重的低氧血癥[5-6]。有研究顯示，肺損傷患者支氣管肺泡灌洗中有大量的炎癥因子，并移向肺泡腔及肺間質(zhì)，釋放大量的促炎癥介質(zhì)。因此，治療肺損傷患者的方案主要以抑制患者的炎癥反應(yīng)為主[7]。在創(chuàng)傷性失血患者肺損傷發(fā)病過程中，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞向肺內(nèi)大量的分泌TNF-α、IL-6及CRP等損傷肺泡或誘發(fā)肺內(nèi)炎癥反應(yīng)的炎癥因子，其余肺損傷程度呈正相關(guān)[8]。臨床治療過程中，建立人工氣道、進行機械通氣是救治肺損傷患者的有效手段，能夠為患者肺組織提供充分的通氣量、氧合程度，但是單純的通氧并不能控制有效的炎癥反應(yīng)，無法根除引發(fā)肺組織損傷的原因，這也是影響通氧治療的原因[9]。

高氧高滲液是以高滲液為基液，在新型技術(shù)的幫助下，把大量氧以物理溶解狀態(tài)溶于液體制成的無菌液。該液體不僅能通過靜脈注射的過程中，向缺氧組織供氧，緩解患者的乏氧代謝的狀態(tài)；另外，該液還利用了高滲鹽水是可以抑制創(chuàng)傷性休克體內(nèi)多種炎癥因子的表達，減輕器官組織炎癥損傷程度[10-13]。創(chuàng)傷失血肺損傷患者通過激活肺巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)促使細(xì)胞表面趨化因子、炎癥因子表達。高滲液能通過降低巨噬細(xì)胞活性，減少核移位，使更多的炎癥因子保留在細(xì)胞質(zhì)中。同時,在高滲液中提高氧氣含量，可直接向組織細(xì)胞輸送氧氣，使患者組織細(xì)胞的乏氧狀態(tài)轉(zhuǎn)換為有氧代謝[14]。高氧高滲液是高滲液和高氧液兩者融合，互相增益。為了提高肺損傷患者的治療效果，常采用聯(lián)合用藥治療方案，烏司他汀是常用藥物之一[15-16]。烏司他汀是一種從人尿中分離出的胰蛋白酶抑制劑，不僅能夠抑制水解酶活性，而且還可以減少炎癥因子的釋放，減輕各種蛋白酶對機體組織功能的損傷[17]。

有研究顯示，治療后，A組患者的呼吸指標(biāo)PaO2、PaO2/FiO2及RI有明顯改善，且B組患者的PaO2、PaO2/FiO2及RI明顯優(yōu)于A組。治療后，兩組患者的肺功能指標(biāo)均有所改善，但B組的肺功能指標(biāo)MMEF、FEV1、PEF及FVC明顯優(yōu)于A組。兩組患者的白細(xì)胞計數(shù)、CRP、IL-6及TNF-α含量明顯降低，且B組白細(xì)胞計數(shù)、CRP、IL-6及TNF-α含量明顯低于A組。肺損傷發(fā)生后，患者自身產(chǎn)生烏司他汀濃度升高不足以抵抗肺內(nèi)粒細(xì)胞彈性蛋白酶的升高，此時補充外源性烏司他汀，能有效降低患者的炎癥因子含量。B組治療的有效率81.6%(40/49)，明顯高于A組的67.4%(33/49)。

綜上所述，采用烏司他汀聯(lián)合高氧高滲液治療創(chuàng)傷性失血肺損傷患者，能有效減低患者的炎癥因子水平，改善肺功能指數(shù)，并提高治療效率。

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