李完行，　王道成

滁州市第一人民醫(yī)院 骨科，安徽 滁州 239000

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的下肢創(chuàng)傷性骨折，多由間接暴力引起，臨床表現(xiàn)為踝部疼痛、腫脹，皮下可出現(xiàn)瘀斑、青紫，無法行走[1]。檢查時(shí)可見踝關(guān)節(jié)畸形，內(nèi)踝或外踝有明顯壓痛，且可有骨擦音。深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是踝關(guān)節(jié)骨折的常見并發(fā)癥，其主要原因?yàn)橹委熯^程中需長時(shí)間休息，無法下床活動(dòng)所致[2]。DVT形成后，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及健康狀況，嚴(yán)重者可致使血栓脫落，隨血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈出現(xiàn)肺栓塞，患者出現(xiàn)右心衰竭或肺動(dòng)脈高壓，甚至出現(xiàn)休克、猝死[3]。因此，踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)DVT形成已成為臨床一大研究熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，血清D-二聚體的表達(dá)在DVT的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[4]。目前，臨床對于踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)DVT形成的危險(xiǎn)因素報(bào)道較少。本研究探討踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)DVT形成的危險(xiǎn)因素及監(jiān)測D-二聚體的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取自2015年5月至2016年6月踝關(guān)節(jié)骨折患者80例作為研究對象，所有患者均經(jīng)X線檢查明確診斷為踝關(guān)節(jié)骨折。根據(jù)并發(fā)DVT情況分為DVT組(n=30)與非DVT組(n=50)。納入標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]：(1)符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18歲；(3)無其他嚴(yán)重疾?。?4)心肝腎功能正常；(5)無凝血功能障礙；(6)骨折前無其他因素導(dǎo)致靜脈栓塞；(7)依從性好，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)骨折；陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折；病理性骨折；患有精神疾?。徽谶M(jìn)行抗凝治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2研究方法兩組患者均行手術(shù)治療。記錄并比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史、骨折類型、AO分型、麻醉方法、糖尿病史、高能量損傷及術(shù)前靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評分量表(risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)評分等一般資料。分別于患者術(shù)前及術(shù)后3、5 d采集靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，分離血清、留取血漿等待檢測，采用免疫比濁法檢測D-二聚體水平，試劑盒購自廣東聯(lián)康藥業(yè)有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2　結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較與非DVT組比較，DVT組患者年齡、高能量損傷、糖尿病史及術(shù)前RAPT評分均偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者各時(shí)點(diǎn)D-二聚體水平比較術(shù)前、術(shù)后3 d，DVT組患者D-二聚體水平顯著高于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后5 d，兩組患者D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

表2　兩組患者各時(shí)點(diǎn)D-二聚體水平比較濃度/mg·L-1)

2.3DVT形成危險(xiǎn)因素分析Logistic回歸分析顯示，年齡、D-二聚體、高能量損傷、糖尿病史均為DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3　DVT形成危險(xiǎn)因素分析

3　討論

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)DVT為常見的靜脈疾病，主要形成因素為受傷后血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，同時(shí)，還受骨折周圍血管破裂或損傷以及創(chuàng)傷引發(fā)的機(jī)體高凝狀態(tài)等因素影響，給患者生命健康帶來嚴(yán)重危害[6-7]。有研究報(bào)道，下肢骨折后手術(shù)治療患者DVT的發(fā)生率高達(dá)40%[8]。孫寧等[9]研究報(bào)道，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后DVT的發(fā)生率為34.58%。本研究對80例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行研究，其中，30例患者出現(xiàn)深靜脈血栓，發(fā)生率為37.5%。

Karich等[10]報(bào)道，股骨干骨折及髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT發(fā)生率高于踝關(guān)節(jié)骨折，分析其原因可能為踝關(guān)節(jié)骨折常由非高能量損傷所致，可減少對周圍組織及血管的影響，因而其DVT發(fā)生率低于其他類型骨折。高能量損傷是指致病因素中有高能量釋放于組織中的一種損傷[11]。高能量損傷可造成廣泛的軟組織損傷以及靜脈挫傷，使機(jī)體神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生一系列變化，促使血小板迅速升高，破壞凝血系統(tǒng)，分泌多種因子使血小板加速凝聚，導(dǎo)致產(chǎn)生高凝狀態(tài)[12]。新生的大體積血小板被活化后，會(huì)釋放更多趨化因子及黏附分子，增強(qiáng)血小板的粘附、聚集能力，從而釋放更多的血栓烷等血栓形成前體物質(zhì)，增加DVT形成的危險(xiǎn)性[13]。靜脈血栓發(fā)生率與創(chuàng)傷能量的增加存在密切關(guān)系，創(chuàng)傷造成的靜脈挫傷也可致使靜脈血栓形成[14]。本研究結(jié)果顯示，DVT組的高能量損傷患者顯著高于非DVT組，且Logistic回歸分析顯示，高能量損傷是DVT形成的危險(xiǎn)因素。

DVT組患者年齡明顯高于非DVT組，說明年齡與深靜脈血栓也存在一定聯(lián)系[15]。糖尿病患者心血管、微血管以及大血管病變等并發(fā)癥發(fā)生率普遍較高，而與并發(fā)血栓的相關(guān)性也逐漸受到重視[16]。糖尿病患者骨折后發(fā)生DVT主要與以下因素有關(guān)[17-18]：(1)骨折后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖變化幅度較大，體內(nèi)會(huì)釋放大量細(xì)胞因子，激活體內(nèi)的內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)及血小板；(2)骨折術(shù)后體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，下肢靜脈血流處于瘀滯、滯流狀態(tài)，增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，有糖尿病史患者DVT的發(fā)生率更高。圍術(shù)期血糖控制不佳者是發(fā)生靜脈血栓的高危人群。因此，控制患者血糖對降低靜脈血栓具有重要意義。

有研究報(bào)道，發(fā)生血栓患者的D-二聚體顯著高于正常人，但在妊娠、冠心病等病理狀態(tài)下也會(huì)呈升高狀態(tài)[19]。D-二聚體是特異性的纖溶過程標(biāo)志物，對其水平進(jìn)行監(jiān)測可診斷是否形成血栓，從而說明機(jī)體存在繼發(fā)性纖溶過程[20]。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平對早期術(shù)后形成血栓具有良好的預(yù)測作用。本研究顯示，術(shù)前、術(shù)后3 d，DVT組患者D-二聚體水平顯著高于非DVT組患者，提示D-二聚體水平作為初篩指標(biāo)，在預(yù)測DVT的發(fā)生中具有一定價(jià)值。

綜上所述，年齡、D-二聚體、高能量損傷、糖尿病史均為踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)DVT形成的危險(xiǎn)因素，D-二聚體對于DVT形成的早期診斷具有一定價(jià)值。但本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定偏倚，對于踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)DVT形成的危險(xiǎn)因素還需進(jìn)一步大樣本量研究。

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