周艷明 馮明

830002，烏魯木齊市口腔醫(yī)院

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患者張某，男，40歲，農(nóng)民，3.5年前因右下后牙冠折裂，來我院頜面外科門診要求拔除后修復。臨床檢查全身狀況好，46殘冠，近遠中縱折，頰側(cè)片松動（Ⅱ），舌側(cè)冠松動（Ⅰ），45殘冠，48、38垂直部分萌出，遠中牙齦覆蓋，18，28缺失，牙齦黏膜等軟組織未見紅腫，其余牙齒可，口腔衛(wèi)生可（圖1）。

1.2 X線片檢查

46遠中根及根分叉牙槽骨破壞影，45根管適充，根周可，48，38垂直阻生，余牙及頜骨未見異常（圖2）。

1.3 治療經(jīng)過

48自體牙移植術(shù)：2%利多卡因＋1／200 000腎上腺素注射液行右側(cè)下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉＋48，46頰側(cè)浸潤麻醉，微創(chuàng)拔除46，去牙槽間隔及制備牙槽窩、止血，微創(chuàng)拔出48移植至46拔牙窩，試就位后給以繞頜面“8”字縫合固定，調(diào)；術(shù)后10 d拆線，術(shù)后1個月開始根管治療先根管內(nèi)置Vitapex糊劑封藥，患者未按要求在封藥后3～6個月內(nèi)時復診，至術(shù)后14個月時完善根充及充填，手術(shù)前后及術(shù)后復診1、6、14個月拍片（圖 3～6）。

45牙槽內(nèi)移植（手術(shù)牽出再植）：牙移植術(shù)后約2.5年后患者再次復診，訴45殘根影響功能，要求修復，查體見45冠部已經(jīng)缺失，殘根至牙齦緣（圖7），2%利多卡因＋1／200 000腎上腺素注射液行右側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉＋45頰側(cè)浸潤麻醉，手術(shù)牽出約4 mm，堅固超強纖維帶（VACTRISE，美國）＋Beautifil flow流動樹脂（松風公司，日本）固定1個月后拆除，2個月后置45纖維樁，46，45烤瓷全冠修復，術(shù)前后拍片，牙槽內(nèi)移植1年及牙移植后復診拍片（圖7～9）。

圖1 術(shù)前下頜像圖

圖2 術(shù)前曲面斷層片

圖3 移植牙繞頜面“8”字縫合固定

圖4 移植術(shù)后即刻X線片

圖5 移植術(shù)后6個月X線片

圖6 移植術(shù)后14個月可 見移植牙牙周膜

圖7 45牙槽內(nèi)移植X線片

2 結(jié) 果

2.1 患者自我評價

總觀察期3.5年，患者對自體牙移植術(shù)及牙槽內(nèi)移植術(shù)后結(jié)果滿意，對移植牙的日常護理和使用等和口腔其他牙一樣，沒有特殊關(guān)注，日常應用不能區(qū)別移植牙和其他牙，沒有異物感或者其他不適。

2.2 術(shù)后影像學檢查和臨床檢查

48自體牙移植術(shù)后根周硬組織持續(xù)改善，術(shù)后1個月內(nèi)松動度迅速降低至（－），6個月內(nèi)根周硬組織密度明顯增加，14個月后根周骨組織密度等無異常，牙周膜影像可見，牙根未見內(nèi)／外吸收。牙周軟組織愈合后保持健康，齦袋2 mm，叩（－），松動（－）。

圖8 45牙槽內(nèi)移植

圖9 48牙移植后3.5年及45牙槽內(nèi)移植后1年X線片

45牙槽內(nèi)移植術(shù)后根周組織亦持續(xù)改善，1月根尖后骨缺損區(qū)即可見新骨生成，根周上1／2間隙密度改變不大，術(shù)后2月間隙密度增高，但仍低于正常。術(shù)后1年根周骨組織愈合，未見牙根及骨的吸收，牙周軟組織正常，齦袋2 mm，叩（－），松動（－）。

3 討 論

日常診療過程中經(jīng)常碰到磨牙缺損需要拔除，而口腔中有阻生牙或者廢用牙的病例，是常規(guī)拔除后常規(guī)修復、種植修復，還是進行自體牙移植的治療，醫(yī)患還是有糾結(jié)。一些醫(yī)生對自體牙移植的反對主要是臨床中觀察到牙移植后供體牙的內(nèi)外吸收或者牙槽內(nèi)感染等導致失敗，但細究這些失敗病例往往可能是牙移植術(shù)的整個治療程序不規(guī)范，或者沒有完成根管治療等系列治療，也可能是在觀察到并發(fā)癥后再開始補救性治療，其結(jié)果必然預后不佳。標準的自體牙移植術(shù)包括牙槽內(nèi)移植對牙列缺損的治療需要遵循一定的治療程序才能得到較好的臨床效果［1］。隨著口腔技術(shù)和材料學的進展，自體牙移植和牙槽內(nèi)移植的成功率已達到90%以上，其不失為一種較好的治療牙列缺損的治療方式。

牙移植后的牙髓最初是壞死的，隨后以無菌壞死的牙髓為支架牙髓再血管化［2］，但根尖孔閉合者（＜1 mm）移植后牙髓再血管化可能性低，最終壞死，需進行牙髓治療清除壞牙髓組織，防止牙髓組織壞死崩解物及內(nèi)毒素等游離根周，造成根周炎甚至牙根吸收［3］，所以對于牙根發(fā)育完成的供體牙 （根尖孔＜1 mm）術(shù)后根據(jù)松動度盡早進行根管治療是推薦的程序［4］，根管治療時根管內(nèi)含鈣藥物的運用可以促進根尖硬組織的的愈合和防止炎癥、牙根吸收的發(fā)生，這也是牙根發(fā)育完成的移植牙可以取得較好預后的重要原因。

本病例移植牙采用了操作簡單的繞頜面“8”字縫線結(jié)扎固定，牙槽內(nèi)移植牙考慮到根尖空虛需要較強固定維持初期穩(wěn)定性故采用了樹脂＋彈性纖維固定，都取得較好效果。不同的醫(yī)生的臨床報道對移植牙或者再植牙的固定的方式和時間等是不同的，需要結(jié)合醫(yī)生臨床和自身技術(shù)條件來實行，但操作簡單、足夠的初期穩(wěn)定性和固定時間是必要的。

［1］侯銳.自體牙移植術(shù)－自體牙移植術(shù)簡介［J］.中國實用口腔科雜志，2013，6（8）：449－452.

［2］Skoglund A.Pulpal changes in replanted and autotransplanted apicoectomizedmature teeth of dogs［J］.Int JOral Surg，1981，10（2）：111－121.

［3］Andreasen JO.Relationship between surface and inflammatory resorption and changes in the pulp after replantation of permanent incisors inmonkeys［J］.JEndod，1981，7（7）：294－301.

［4］周艷明，王新平，馮明，等.牙根發(fā)育完全的牙在自體牙移植中的臨床應用［J］.口腔頜面修復學雜志，2015，16（2）：80－84.