歐陽罡 周歡 趙三軍

固定義齒修復(fù)中，在石膏模型上能夠準確復(fù)制牙體預(yù)備的邊緣完成線，清晰完整地呈現(xiàn)硬－軟組織分界線，是確保修復(fù)體邊緣適合性的核心和關(guān)鍵，而排齦又是提供完整肩臺和精準印模的必要步驟。

排齦作為固定義齒修復(fù)必不可少的技術(shù)之一，近年來取得了長足的發(fā)展與進步，目前排齦方法有以下幾種：機械法、機械－化學(xué)法、牙齦旋轉(zhuǎn)切除術(shù)、電刀法和激光法等，但最常用的排齦方法是應(yīng)用浸藥排齦線排齦，即機械 －化學(xué)排齦法［1］。

機械－化學(xué)排齦法能夠取得充足的排齦寬度，排齦效果顯著且經(jīng)濟實用，因而至今在臨床仍然廣泛使用。但是隨著社會對口腔醫(yī)療服務(wù)水平要求的提高，機械－化學(xué)排齦法自身所伴有的操作技術(shù)敏感性高、對牙齦損傷的潛在風(fēng)險，特別是患者臨床體驗感差等問題已日益上升為行業(yè)及口腔醫(yī)療服務(wù)人群關(guān)注的焦點，成為固定義齒修復(fù)技術(shù)發(fā)展中亟待解決的問題之一。而近年來有限的文獻報道：無線排齦法操作簡單，患者體驗感好，但對排齦效果的評價也僅限于評價者主觀的目測對比，缺乏客觀、標準的無線排齦法與機械－化學(xué)法排齦效果對比研究的評測方法和實驗結(jié)果。

本研究采用數(shù)字化建模的方法，選取現(xiàn)今口腔臨床廣泛應(yīng)用的排齦線及3種無線排齦膏，對其口內(nèi)排齦效果進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 對象

研究受試者為牙周健康志愿者12例（上頜第一、二前磨牙，共48顆牙齒）。符合以下納入標準：年齡均在20～30歲之間，男女比例均衡；上頜前磨牙無扭轉(zhuǎn)傾斜，無咬合錯亂，無發(fā)育異常及退行性年齡變化；無牙齦炎癥及探針出血，其外形輪廓與周圍牙齦具有連貫一致性，點彩鮮明；菌斑指數(shù)為“0”，牙周袋深度在2～3 mm；無心血管疾病、糖尿病、高血壓、癲癇、牙齦增生、血液障礙等疾病。

1.2 采用的材料

超硬石膏（Lot：1704622，賀利氏古莎，德國）；硅橡膠印模材料（Lot：764713，DMG公司，德國）；牙周探針（Lot：15-09，上?？禈螨X科）；4種被測排齦材料（表 1）。

1.3 實驗方法

1.3.1 口腔印模以及石膏模型的制取 將滿足納入條件的受試者的牙位（14、15、24、25牙）按照選用的排齦方法不同隨機分入4組（n＝12）。牙周探針探測并記錄受試者牙齦生物型，取上頜初步印模，灌注模型并制作個別托盤（2副）。使用個別托盤采用硅橡膠二次印模法制取排齦前印模，灌注石膏模型。按照對應(yīng)排齦方法使用說明進行排齦后，個別托盤制取排齦后印模，灌注石膏模型。

1.3.2 建立數(shù)字化模型 使用 3shape掃描儀（3shape R700，丹麥）掃描印模前、后石膏模型，轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化模型并儲存為STL格式。

1.3.3 模型分析 在計算機上使用Geomagic Studio 2013逆向工程軟件（Geomagic公司，USA）進行數(shù)據(jù)處理。

①模型重疊：導(dǎo)入排齦前及排齦后數(shù)字化模型至Geomagic Studio 2013逆向工程軟件，使用“對齊→N點對齊”工具對數(shù)字模型進行三維重疊（圖1A）。

②切割模型：使用“多邊形→裁剪→用平面裁剪”工具分別從重疊模型中受試牙的近中1／3、中央1／3、遠中1／3平行于牙體長軸做一平面，操作界面中選擇“平面截面→刪除所選擇的→封閉相交面→確定”切開數(shù)字化重疊模型（圖1B～1C）。

③測量模型：使用“分析→距離→測量距離”工具分別測量受試牙排齦前及排齦后數(shù)字化模型（可在“模型管理器”中相互切換）中頰側(cè)近中1／3、中央1／3、遠中1／3的牙齦頂距牙面水平距離（W前、W后）并記錄（圖1D），測量數(shù)據(jù)整理后導(dǎo)入Microsoft Excel中，設(shè)置函數(shù)使ΔW（排齦差）＝W后－W前，對ΔW進行分析評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SAS軟件進行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

4種排齦方法均產(chǎn)生有效的排齦寬度（ΔW＞0.2 mm）［1］。排齦前后牙齦頂?shù)窖烂娴乃骄嚯x之差出現(xiàn)較明顯組間差異（F＝1 114.45，P＜0.000 1），其結(jié)果見表2。

表1 被測排齦材料的基本組成Tab 1 The basic composition of the tested materials

圖1 數(shù)字化模型的分析與測量Fig 1 The analyses and measurements of the digitized model

表2 4種排齦方法的有效排齦寬度（±s，mm）Tab 2 The effective gigival retraction width of the4 kinds of gingival retractionmethods（±s，mm）

表2 4種排齦方法的有效排齦寬度（±s，mm）Tab 2 The effective gigival retraction width of the4 kinds of gingival retractionmethods（±s，mm）

組 別 有效的排齦寬度（ΔW）UL組（Ultrapak排齦線組）0.740 301 53±0.031 895 79 EX組（Expasyl排齦膏組） 0.492 835 75±0.027 796 64 AS組（Astringent排齦膏組） 0.552 931 81±0.032 109 87組）0.279 553 83±0.031 613 13 RA組（Racegel排齦膏

3 討 論

固定義齒修復(fù)最大的挑戰(zhàn)來源于口腔精細印模中硬－軟組織分界線的獲取以及冠邊緣的適合性的實現(xiàn)［2］。準確的印模通常需要實現(xiàn)的齦溝寬度為0.15～0.20 mm［3］，如果齦溝的寬度小于這個值，印模材料就無法抵抗破裂和變形，從而降低了印模的邊緣精度。但是，目前臨床中廣泛應(yīng)用機械－化學(xué)排齦法存在操作技術(shù)難度大、多個基牙排齦耗時長、患者體驗感差，而且使用排齦器將排齦線壓入齦溝的機械刺激對牙周組織存在急性的、短期的損傷，雖然這種損傷大多2周后可恢復(fù)，但是不恰當?shù)牟僮?、操作時間過長均可以造成牙齦的永久退縮。而無線排齦技術(shù)——排齦膏的出現(xiàn)，由于其操作簡單、止血效果好、患者舒適性好、并且對牙齦組織無損［4］，因而迅速受到臨床醫(yī)生的歡迎。

本實驗中各組受試牙排齦前后應(yīng)用個別托盤配合二次法硅橡膠材料制取印模并灌注超硬石膏模型，沒采用口內(nèi)直接掃描方法，不但可以最大程度上消除成品托盤取模過程中由于印模材料厚度不均所造成的差異，最重要的是為了保證實驗結(jié)果更加貼近于臨床實際。3shape掃描儀數(shù)字化建模后在Geomagic Studio 2013逆向工程軟件上對排齦前后數(shù)字化模型重疊、裁切、測量，可以消除了人工切割模型中定位難及切割過程的誤差，從而更準確地進行牙齦頂?shù)窖烂娴乃骄嚯x進行研究分析、比較，因而實驗結(jié)果更具客觀性。

統(tǒng)計分析結(jié)果顯示各個排齦組均取得有效的排齦寬度，組間差異明顯，UL組排開牙齦寬度最大，后依次為AS組、EX組、RA組。機械－化學(xué)法（排齦線）排齦效果較各個無線（排齦膏）組效果明顯，其原因在于機械－化學(xué)法應(yīng)用過程中機械壓力大于排齦膏內(nèi)部成分的重力作用對牙齦產(chǎn)生的擠壓力［5］。研究表明，牙齦上皮附著對于壓力的承受限度介于1～2.5 MPa，1 MPa的壓力可導(dǎo)致結(jié)合上皮的損傷，而大于2.5 MPa的壓力會導(dǎo)致結(jié)合上皮的破壞，使用排齦線進行排齦時機械壓力通常在 2.5～5.0 MPa之間［6］。排齦膏則利用注射器將膏體狀注入齦溝，對結(jié)合上皮僅產(chǎn)生0.1 MPa左右的力［7］，而且能夠?qū)l溝打開 1.5 mm，當壓力去除時齦溝恢復(fù)到0.5 mm，并能保持2 min［4］。相比可知，使用排齦線排齦很可能造成牙齦纖維的破壞、上皮附著的斷裂，同時患者伴有腫脹、疼痛等不適等情況，而使用排齦膏排齦在取得有效的排齦寬度同時可減少結(jié)合上皮損傷，并且操作時間短，患者舒適性好。

3種不同的無線法排齦效果出現(xiàn)明顯差異，一方面可能是由于組份、劑型不同，AS及EX均含有高嶺土（具有良好的可塑性）成分，通過注射器注出膏體粘稠度高、形態(tài)固定，而RA則呈現(xiàn)流動膠體樣，其對牙齦擠壓作用明顯弱于AS及EX。另一方面，在實際臨床應(yīng)用中3種排齦膏操作體驗差距很大，AS配套使用的注射器頭部尖銳精細，能夠直達齦溝內(nèi)，注出膏體呈現(xiàn)柔軟細線狀，而Expasyl所配套使用注射器頭部直徑較粗，注出膏體呈現(xiàn)圓柱狀，且粘稠度較高，無法直達齦溝底部，這也可能是三種不同的無線法排齦效果出現(xiàn)明顯差異的重要原因。

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