劉曉飛，于　千

尿路結石是泌尿外科的常見疾病，其中腎結石約占尿路結石癥的86%[1-2]。關于腎結石的發(fā)病機理尚未明確，有大量學者認為可能是與尿液的物理性質變化、尿晶體變化及泌尿系統(tǒng)炎癥等因素有關[3-4]。尿路結石一般以突發(fā)性腰腹絞痛、血尿為主要臨床癥狀，給患者日常生活質量帶來嚴重影響[5-6]。傳統(tǒng)的開放性手術治療雖然去石效果較好，但手術創(chuàng)傷大，患者預后情況欠佳[7]。目前，體外沖擊波碎石術(ESWL)因其較小的創(chuàng)傷性、較強的實用性和較廣的普及率等優(yōu)勢而廣泛應用于臨床，是泌尿系統(tǒng)結石的首選治療方法[8-9]。但該方法只是擊碎結石，使結石直徑縮小，不具備排石效果，術后易出現(xiàn)感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥[10-11]。因此，如何提高結石的清除率，縮短腎絞痛的發(fā)生時間，降低疼痛程度是目前治療尿路結石的重要臨床問題。本研究采用丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL治療腎結石，取得了良好的療效，現(xiàn)具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年8月—2017年8月于本院接受治療的304例腎結石患者作為觀察對象。①納入標準：均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中關于腎結石的診斷標準[12]，并經靜脈腎盂造影、腹部X線等影像學檢查確診；患者及家屬均了解研究內容和目的，明確治療風險，愿意簽署知情同意書，且經本院醫(yī)院倫理委員會審核通過。②排除標準：合并其他結石疾病或惡性腫瘤；合并心腦血管、肝、肺及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾??；合并原發(fā)免疫缺陷疾病；合并精神、神經疾??；不能配合本次研究完成結果評估者；妊娠期或哺乳期婦女。將所選患者根據治療方式的不同分為研究組與對照組，每組152例。研究組男97例，女55例；年齡24～63(36.21±9.83)歲；結石直徑(7.62±0.68)mm；結石位置：左側78例，右側74例。對照組男94例，女58例；年齡26～65(36.64±9.23)歲；結石直徑(7.58±0.71)mm；結石位置：左側77例，右側75例。兩組的性別、年齡、結石直徑和結石位置比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組采用Dornier Compact Delta Ⅱ型體外沖擊波碎石機(Dornier MedTech GmbH生產)進行ESWL，體外沖擊波碎石機額定工作電壓設為11～13 kV，沖擊次數(shù)設為2000～2500次，通過X線及B超等影像學檢查確定結石位置，碎石全程應用B超或X線實施跟蹤定位，并在發(fā)現(xiàn)第二焦點發(fā)生移位時及時給予調整。ESWL后20 min給予丁溴東莨菪堿(煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準字：HB726301)10 mg稀釋于25 ml生理鹽水中進行治療，1/d。研究組在對照組的基礎上加用坦索羅辛[安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準字：H20000681]進行治療，術后20 min后給予坦索羅辛0.4 mg口服，1/d。兩組均連續(xù)治療1周。

1.3觀察指標①結石排出情況：兩組均于首次行ESWL治療后1周內行影像學檢查觀察結石排出情況，記錄兩組結石完全排出時間。②腎絞痛疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行評估，0分表示無痛，10分表示劇痛；同時記錄兩組腎絞痛消失時間。③臨床療效評估：痊愈為結石完全排出，影像學檢查未見結石影像，臨床癥狀及體征完全消失；有效為結石有部分排出，影像學檢查示結石下移，腎絞痛疼痛程度、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間有明顯減輕；無效為結石未排出，影像學檢查示結石位置與直徑無改變，腎絞痛疼痛程度、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間無改善甚至加重；總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。④不良反應：觀察記錄兩組治療期間發(fā)生的不良反應，并對比不良反應發(fā)生率。

2　結果

2.1相關臨床指標比較研究組結石完全排出時間、VAS評分、腎絞痛消失時間均明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1　兩組腎結石患者治療后相關臨床指標比較

注：對照組在體外沖擊波碎石術后給予丁溴東莨菪堿治療，研究組在對照組的基礎上加用坦索羅辛治療；VAS為視覺模擬評分

2.2臨床療效比較研究組臨床總有效率明顯高于對照組(χ2=17.323，P<0.001)。見表2。

表2　兩組腎結石患者臨床療效比較 [例(%)]

注：對照組在體外沖擊波碎石術后給予丁溴東莨菪堿治療，研究組在對照組的基礎上加用坦索羅辛治療；與對照組比較，bP<0.01

2.3不良反應發(fā)生情況比較研究組發(fā)生惡心嘔吐5例、頭暈3例、射精異常5例，不良反應總發(fā)生率為8.55%；對照組發(fā)生惡心嘔吐2例、頭暈4例、射精異常3例，不良反應總發(fā)生率為5.92%。兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.784，P=0.376)。兩組的不良反應均較輕微，經對癥治療或隨用藥時間的延長，大部分不良反應均得到緩解。

3　討論

腎結石的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛、尿急、尿頻、血尿等，易并發(fā)梗阻、感染，特別是相對復雜性腎結石(如鑄形結石、多發(fā)性腎結石等)，如果臨床治療處理不當，就會導致患者腎功能衰竭，嚴重者會危及患者的生命[13-14]。目前，關于腎結石的發(fā)病原因仍未十分明確，但大部分學者均認為是由于患者尿液物理性質發(fā)生變化，尿液pH值偏堿性或炎癥引起尿晶體物質發(fā)生濃縮，降低了溶解度，進而聚集形成[15-16]。腎結石的治療方法很多，傳統(tǒng)的藥物保守治療與開放性手術治療雖都能有效治療結石，但均存在一定局限性[17]。而近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經皮腎鏡等治療方式開始運用于腎結石治療，但由于其要求較高，費用較高等因素，并未廣泛應用于臨床[18]。ESWL是20世紀80年代發(fā)展起來的非創(chuàng)傷性碎石技術，具有無須麻醉、非侵入性、定位準確、效果理想等優(yōu)點，現(xiàn)已成為腎結石的主要治療手段[19]。但該手術方法在排石過程易刺激輸尿管平滑肌，導致黏膜受損、平滑肌痙攣和水腫，不利于結石的排出，再次治療存在一定的失敗率和殘留率，無法發(fā)揮較好的治療效果[20-21]。有相關研究表示，當腎結石直徑>1 cm時，單次體外沖擊波碎石的結石清除率僅為50%，排石過程容易出現(xiàn)腎絞痛、血尿等并發(fā)癥，且容易損傷輸尿管造成泌尿系統(tǒng)感染等[22]。有文獻報道提示，在體外沖擊波碎石后可應用藥物緩解輸尿管平滑肌痙攣，促進排石。因此，本次研究采用丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL治療腎結石，旨在探討其療效及安全性。

丁溴東莨菪堿是M膽堿受體阻滯藥，可競爭性結合M受體，其外周作用與阿托品相似，僅作用程度略有不同。與阿托品相比，丁溴東莨菪堿主要作用為平滑肌解痙，可以選擇性地緩解胃腸道、膽道及泌尿道平滑肌痙攣，并抑制其蠕動，同時可解除血管平滑肌痙攣，改善微循環(huán)。丁溴東莨菪堿口服吸收較差，采用肌內注射和靜脈注射的方式給藥，不僅能增加藥物的吸收速度，緩和藥效，還可以有效降低嗜睡、心悸、惡心嘔吐、頭痛等不良反應，提高用藥安全性。α受體是主要存在于輸尿管平滑肌的腎上腺素能受體，以α1受體為主，在α1受體中分布密度最高的為α1A和α1D受體，該α1受體興奮后可促使逼尿肌收縮和輸尿管痙攣，從而影響結石排出效果[23]。坦索羅辛為選擇性α1腎上腺素受體阻斷劑，對α1受體的親和力較α2受體強5400～24000倍，這一特性可使其有效抑制α1受體作用于輸尿管和逼尿肌，降低輸尿管蠕動頻率和幅度，增強尿液傳輸能力和尿流脈沖，最終在結石的上方建立壓力梯度，有利于結石的排出[24]。有研究表示，坦索羅辛可以有效抑制膀胱三角區(qū)及輸尿管小段平滑肌痙攣，在提高痛閾的同時，還能有效促進結石的排出[25]。

本次研究結果顯示，研究組的結石完全排出時間、VAS評分、腎絞痛消失時間均明顯低于對照組，且臨床總有效率明顯高于對照組。說明丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL治療腎結石具有較好的臨床療效，明顯縮短了結石排出時間和腎絞痛消失時間，同時能有效降低腎絞痛的疼痛程度，改善臨床癥狀。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。說明丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL治療腎結石不僅能有效提高了臨床療效，同時不增加不良反應，治療安全性較好。

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