馬　龍，何士軍，閔曉明，張爭春

近年來，隨著人們生活習慣及環(huán)境的不斷改變，我國泌尿系統(tǒng)疾病患者逐漸增多，其中泌尿系統(tǒng)結(jié)石最為常見，在世界范圍內(nèi)約占10%～15%，且相關(guān)數(shù)據(jù)報道其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1-2]。大量臨床資料報道，結(jié)石患者住院比例在泌尿外科住院患者中排名第一，包括輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石等多種類型，其中腎結(jié)石較為多見[3]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，目前臨床上對于腎結(jié)石大多采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行治療，當治療結(jié)束后患者仍可出現(xiàn)結(jié)石殘留或者并發(fā)癥等一系列狀況，嚴重影響患者的臨床治療效果和預(yù)后[4]。故及時預(yù)測結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石清除率和并發(fā)癥的發(fā)生情況，以便及時采取相應(yīng)的措施是目前臨床上對于腎結(jié)石研究的熱點[5]。近年來，有較多國內(nèi)外研究報道，多項指標對腎結(jié)石患者術(shù)后療效的評定具有一定價值，但關(guān)于改良Guy's分級法與SHA.LIN評分法預(yù)測腎結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石清除率的相關(guān)分析較少[6-7]。本文通過回顧性分析128例腎結(jié)石患者的臨床資料，旨在探討改良Guy's分級法與SHA.LIN評分法預(yù)測經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)石清除率的準確性，具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月—2016年12月于我院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的腎結(jié)石患者128例作為研究對象。其中男82例，女46例；年齡34～80(44.26±9.36)歲；左腎結(jié)石52例，右腎結(jié)石76例。①納入標準：均符合2007年世界衛(wèi)生組織關(guān)于腎結(jié)石的明確診斷標準[8]；均符合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)指征；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。②排除標準：伴有原發(fā)性心、肺、肝、腦等器官疾病者；術(shù)前未進行CT等影像學詳細檢查者；存在惡性腫瘤者；自愿退出本研究者。根據(jù)結(jié)石清除情況將患者分為結(jié)石清除組86例和結(jié)石殘留組42例。結(jié)石清除組男54例，女32例；年齡(44.12±9.22)歲；體重指數(shù)(22.38±4.68)kg/m2；腎結(jié)石位置：左腎34例，右腎52例。結(jié)石殘留組男28例，女14例；年齡(44.36±9.48)歲；體重指數(shù)(22.68±4.84)kg/m2；腎結(jié)石位置：左腎18例，右腎24例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)以及腎結(jié)石位置比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法采取回顧性分析法分析所有患者的臨床資料，且所有患者均進行一般臨床資料記錄以及改良Guy's分級和SHA.LIN評分。

1.2.1Guy's分級：采用改良Guy's分級法進行評定[9]。①Grade 1級：腎臟集合系統(tǒng)解剖正常的腎中下盞單發(fā)結(jié)石、腎臟集合系統(tǒng)解剖正常的腎盂單發(fā)結(jié)石；②Grade 2a級：腎臟集合系統(tǒng)解剖正常的腎上極單發(fā)結(jié)石；③Grade 2b級：腎臟集合系統(tǒng)解剖正常的腎多發(fā)結(jié)石(多發(fā)結(jié)石分散≥2腎盞)、腎臟集合系統(tǒng)解剖正常的部分鹿角形腎結(jié)石(<全部腎盞的1/2)、腎臟集合系統(tǒng)解剖異常的單發(fā)結(jié)石；④Grade 3級：腎臟集合系統(tǒng)解剖異常的多發(fā)結(jié)石(多發(fā)結(jié)石分散≥2腎盞)、部分鹿角形腎結(jié)石(≥全部腎盞的1/2)、腎盞憩室結(jié)石；⑤Grade 4a級：完全鹿角形結(jié)石；⑥Grade 4b級：嚴重脊柱畸形合并腎結(jié)石、腎臟發(fā)育明顯異常合并腎結(jié)石、完全鹿角形結(jié)石合并腎盞多發(fā)結(jié)石。

1.2.2SHA.LIN評分標準[10]：①結(jié)石負荷(S)：即最大累計截面積，分為≤399 mm2、400～799 mm2、800～1599 mm2和≥1600 mm2，依次對應(yīng)評分為1～4分；②腎積水程度(H)：無或輕度腎積水記為1分，中度記為2分，重度記為3分；③結(jié)石的解剖分布(A)：中下盞或腎盂結(jié)石記為1分，腎上盞結(jié)石記為2分，部分鹿角形結(jié)石或腎盞憩室結(jié)石記為3分，完全鹿角形結(jié)石記為4分；④通道長度(L)：在CT橫斷面上測量45°線腎盂中心至皮膚的距離，≤100 mm記為1分，>100 mm記為2分；⑤結(jié)石密度(I)：即結(jié)石的CT值，≤950 HU記為1分，>950 HU記為2分；⑥受累腎盞數(shù)量(N)：≤2個記為1分，≥3個記為2分。

1.3觀察指標根據(jù)資料結(jié)果記錄兩組改良Guy's分級、SHA.LIN評分以及一般臨床資料間的差異性，分析影響結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石清除率的相關(guān)因素。

2　結(jié)果

2.1單因素分析兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、改良Guy's分級、SHA.LIN總評分、S、A、L和N比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、H和I比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸模型分析將上述單因素分析中有統(tǒng)計學差異的影響因素納入非條件多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示改良Guy's分級、SHA.LIN總評分以及S、A、L和N均為影響結(jié)石患者結(jié)石清除率的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

3　討論

目前，隨著醫(yī)學技術(shù)水平的不斷進步和發(fā)展，多種治療腎結(jié)石的手術(shù)方式被人們所認識，其中較為常見的有體外沖擊波碎石術(shù)、逆行輸尿管軟鏡術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，而隨著人們對手術(shù)質(zhì)量要求的逐漸提高，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床泌尿外科的應(yīng)用逐漸廣泛[11-12]。而隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用的增加，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)治療后仍有部分患者存在結(jié)石殘留以及并發(fā)癥發(fā)生的情況，可對患者生活質(zhì)量造成一定的影響[13]。故探討較為標準的尿路結(jié)石分級法來準確預(yù)測經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后患者的結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率是目前臨床研究值得重視的問題[14]。

表1　影響經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療影響結(jié)石清除率的單因素分析(例)

表2　影響經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療影響結(jié)石清除率的多因素Logistic回歸模型分析

根據(jù)以往文獻報道，Guy's分級法和SHA.LIN系統(tǒng)評分法對腎結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率具有一定的預(yù)測價值，但關(guān)于標準的預(yù)測分級法仍存在爭議[15-16]。近年來，隨著研究的不斷深入，有學者將Guy's分級法進行了改良，但關(guān)于改良后的Guy's分級法與SHA.LIN系統(tǒng)評分法對腎結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測價值比較尚未詳細報道[17-18]。本組研究結(jié)果顯示，不同的改良Guy's分級和SHA.LIN評分患者的結(jié)石清除率均存在一定的差異，且經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析進一步證實改良Guy's分級、SHA.LIN總評分以及S、A、L和N均為影響腎結(jié)石手術(shù)患者結(jié)石清除率的獨立危險因素。說明改良Guy's分級法和SHA.LIN統(tǒng)評分對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后結(jié)石清除率具有一定的預(yù)測價值，與既往研究結(jié)果一致[19]。改良Guy's分級法是以原Guy's分級為框架，在此基礎(chǔ)上進行改良，使結(jié)石分級更加貼近臨床，更加實用，以對結(jié)石清除率的預(yù)判達到更確切效果的一種尿路結(jié)石分級標準，其分級越高，結(jié)石清除率越低，本組數(shù)據(jù)符合上述理論[20-21]。但此外，還有學者認為改良Guy's分級法仍存在一定的欠缺，例如腎積水程度、腎盂腎盞容積和比例以及各腎盞之間的夾角均未納入考慮范圍，而上述內(nèi)容與結(jié)石清除效果均有著一定的聯(lián)系[22]。而SHA.LIN評分法是在既往研究探索中所建立的一種腎結(jié)石評分系統(tǒng)，其評分標準顯示為評分越高表明結(jié)石復(fù)雜性越重，而導(dǎo)致結(jié)石清除率降低[23-24]。且在SHA.LIN評分法中，包含了腎積水程度以及腎結(jié)石部位等詳細資料，較改良Guy's分級法而言，其考慮因素更為全面，則可加大預(yù)測結(jié)石清除率的準確性。

綜上所述，改良Guy's分級、SHA.LIN總評分以及S、A、L和N均為影響結(jié)石清除率的獨立危險因素，可作為臨床上用來評估腎結(jié)石手術(shù)患者結(jié)石清除率的首要評分系統(tǒng)。但本組研究所選樣本含量過小及研究時間過短，尚存在不足之處，可加大樣本含量和延長研究時間進一步深入研究。

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