孫　健　李海銘

(對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 保險學(xué)院，北京　10029；山東財經(jīng)大學(xué) 保險學(xué)院，山東 濟(jì)南　250000)

一、引言

截至2017年7月末，我國社會保障卡持卡人數(shù)已達(dá)10.22億，普及率達(dá)73.9%。①《人力資源和社會保障統(tǒng)計數(shù)據(jù)(2017年1-7月)》，國家統(tǒng)計局網(wǎng)站，2017年9月。龐大的參保群體和日益復(fù)雜的保障業(yè)務(wù)使得政府在經(jīng)營管理基本醫(yī)保的過程中捉襟見肘，其服務(wù)滿意度也備受社會詬病。有統(tǒng)計顯示，目前我國正在運行的社會保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)達(dá)七千多家，社保服務(wù)人員約為16萬人，龐大的客戶群體與社保服務(wù)人員比例異常懸殊，平均每一個社保服務(wù)人員要負(fù)責(zé)八千多人的社保業(yè)務(wù)。在這樣的客觀條件下，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能疲于應(yīng)付，追求高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量則近乎于奢談。不過，社會保障機(jī)構(gòu)的運行現(xiàn)狀也給了商業(yè)健康保險以巨大的發(fā)展空間。由于基本醫(yī)療保險“廣覆蓋”、“低保障”的社會福利特點，難以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，所以商業(yè)健康保險成為基本醫(yī)療保險的有益補(bǔ)充。因此，切實處理好商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險二者的關(guān)系，對于推進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，增加社會總福利至關(guān)重要。

醫(yī)療保險制度作為社會保障制度的基本制度之一，具有悠久的發(fā)展歷史。該制度的建立使得人類健康水平以及平均壽命得到了大大的提高。然而，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以這項制度為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)療體系出現(xiàn)了問題。既往的相關(guān)研究利用經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律證明了代表政府的社會醫(yī)療保險和代表市場的商業(yè)健康保險都不是萬無一失的。如Arrow(1963)等經(jīng)濟(jì)學(xué)家運用信息不對稱等理論，論述了單純依靠市場建立的體系必定會引起市場失靈。②Kenneth Joseph Arrow. Economic Theory and the Financial Crisis.Beijing Forum.2009，7.英國的Barr(1998)認(rèn)為，信息不對稱客觀存在，因此政府和市場都不可能提供可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制。Denis et al.(2005)則提出，發(fā)展中國家建立高福利的社會醫(yī)保體系對政府財政壓力太大，因此應(yīng)更多地依靠商業(yè)健康保險，但這就需要政府部門建立長效的合作機(jī)制。劉茂山(1998)的研究指出，商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險存在的競爭是失衡的。林義(2003)則認(rèn)為，社會醫(yī)療保險的服務(wù)范圍有限，而商業(yè)健康保險理論上可以覆蓋到社保不能涉及的部分，除了競爭關(guān)系二者在一定程度上具有互補(bǔ)作用。朱俊生(2010)的研究認(rèn)為，不能只把商業(yè)健康保險看成是社會基本醫(yī)療保險一個單純的補(bǔ)充部分，它在全民醫(yī)保體系中起著至關(guān)重要的作用，包括補(bǔ)充醫(yī)療保障、間接推動社保醫(yī)療改革，以及探索醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者的關(guān)系等。

醫(yī)保體制改革向來是社會公共政策的題難之一。截至目前對于如何建立有效的醫(yī)療保險機(jī)制，各國尚無統(tǒng)一、普遍適用的定論。隨著我國人口老齡化的加劇和醫(yī)療保障支出的大幅增加，對醫(yī)療保障費用的控制也變得日益困難。對此，在醫(yī)療保制度的設(shè)計中必須兼顧醫(yī)療費用的控制，實現(xiàn)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的有效銜接，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療個性化需求，為我國社會健康保險制度的全民覆蓋和基本功能保障提供支持。

二、英國、德國和美國商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的銜接機(jī)制

表1　英國、德國和美國的基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險銜接機(jī)制

(一)英國“全民醫(yī)療保險”模式*David Sawers. Health Insurance Market Intelligence 2013. London, Health Insurance, 2013.

英國的“救困扶弱”慈善理念和社會共識深深影響其醫(yī)療保險體系。即使英國不是第一個推出國民健康保險的國家，全民醫(yī)療保險模式也是英國首創(chuàng)。

1.英國“全民醫(yī)療保險”模式的主要特征。首先，其籌資方式式是國家以稅收形式征收募集。國家籌集資金的使用途徑為設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采購藥品和醫(yī)療器械、雇傭醫(yī)務(wù)工作者，屬于單方支付機(jī)制。一般按預(yù)算計劃給予醫(yī)院固定的償付，對醫(yī)生則按工資和人頭費等進(jìn)行支付。其次，醫(yī)療保險待遇不以是否處于就業(yè)狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)，全民均可以享受由國家提供統(tǒng)一的醫(yī)療保險?；颊甙葱杈歪t(yī)，每次就醫(yī)行為基本免費獲得服務(wù)和藥品，但以犧牲擇醫(yī)權(quán)為代價。國家絕對掌控醫(yī)療保險體系，各環(huán)節(jié)高度公共化。

2.英國“全民醫(yī)療保險”模式的優(yōu)勢。第一，重視公共預(yù)防措施和非治療性方法，從根源上提高民眾健康素養(yǎng)，以初級醫(yī)療體系為依托，間接提高了?？漆t(yī)院的服務(wù)效率。第二，以稅收為資金來源，不以個人收入為籌資基礎(chǔ)，醫(yī)療保險覆蓋范圍廣泛，呈現(xiàn)福利制度“社會化”。第三，資金全部來源于財政，國家衛(wèi)生經(jīng)費支出需要由財政部和衛(wèi)生部進(jìn)行博棄，限制了經(jīng)費的投入。

3.英國“全民醫(yī)療保險”模式的局限性。全民醫(yī)療模式須以國家強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實力為基礎(chǔ)，高效的管理為載體，以及符合經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律的運行機(jī)制為其護(hù)航。但是，隨著英國經(jīng)濟(jì)長期持續(xù)低迷，該模式正常運行的前提條件發(fā)生了變化，突出表現(xiàn)為：預(yù)算約束與持續(xù)增長的醫(yī)療需求的缺口；預(yù)算約束下，醫(yī)療保險體系提供的質(zhì)量和效率降低。

(二)德國“社會醫(yī)療保險”模式*Saltman R B, Busse R, Figueras J. Social health care insurance system in Western Europe. WH0, 2004.

德國國民嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋?，加上救病?jì)弱、“健康是公民權(quán)利”的社會共識，德國成為第一個建立現(xiàn)代意義上社會醫(yī)療保險的國家。

1.德國“社會醫(yī)療保險”模式的特征。國家通過立法強(qiáng)制實行法定醫(yī)療保險制度；與收入掛鉤，按照工資一定比例向雇主和雇員兩方強(qiáng)制征收，國家酌情補(bǔ)貼；由具有公法法人的非營利性社會醫(yī)療保險基金負(fù)責(zé)實施；公私混合式的醫(yī)療服務(wù)提供模式，國家間接管理，僅起規(guī)范監(jiān)督作用；保險基金對醫(yī)生和醫(yī)院的償付中，釆用固定預(yù)算等方式進(jìn)行；患者對醫(yī)生的選擇基本無限制。

“驚夢”的杜麗娘是春困中偶然間得之，雖說日有所思，夜有所夢，畢竟是在無意間做的；“尋夢”則是杜麗娘有意要去重見夢中之人，她的愛情已經(jīng)覺醒，且一往而深，自覺起來反抗封建禮數(shù)了。尋夢之后，杜麗娘病了，她不甘心自己的美貌華年就這樣毀滅掉。臨死前，她描畫下自己的春容，囑咐死后將遺體埋葬在梅樹下，春容藏在太湖石底下，“有心靈翰墨春容，儻直那人知重”，她追求愛情的理想并沒有因死而熄滅。

2.德國“社會醫(yī)療保險”模式的優(yōu)勢。第一，兼顧社會公正和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，籌資與服務(wù)的公正性毋庸置疑。第二，公私協(xié)調(diào)，提供衛(wèi)生保障的總體效率高，疾病預(yù)防費用不低，起到事半功倍的效果。

3.德國“社會醫(yī)療保險”模式的局限性。隨著人口老齡化的不斷加劇和不斷上升的醫(yī)療保健成本, 享受待遇的人數(shù)與繳費人數(shù)比逐漸失衡，與收入掛鉤的社會醫(yī)療保險支付率逐漸上升,增加了政府的財政負(fù)擔(dān),削弱了德國的國際競爭力，拖累了實體經(jīng)濟(jì)。德國模式的主要矛盾在于費用控制與融資能力之間。

(三)美國“商業(yè)醫(yī)療保險”模式*Nunez Raymond, Kleiner and Brian H. Development of Managed Healthcare in the United States Lessons for Manager.International Journal of Management,2012 (9).

2017年特朗普就任美國總統(tǒng)后，同年2月宣布廢除奧巴馬新醫(yī)改法案，所以我們以美國原醫(yī)保法案為依據(jù)進(jìn)行分析。崇尚自由奮斗、充滿探索精神的美國觀念認(rèn)為健康是公民的特權(quán)而不是基本人權(quán)，基于這種認(rèn)識形成了美國的商業(yè)醫(yī)療模式。美國商業(yè)醫(yī)療模式是公共部門、私人部門和非營利性提供者的混合體系，是全世界最復(fù)雜的醫(yī)療保障體制。

1.美國“商業(yè)醫(yī)療保險”模式的特征。該模式主要通過雇主和雇員私人購買商業(yè)醫(yī)療保險進(jìn)行籌資。醫(yī)療服務(wù)幾乎全部由私人予以提供。政府僅負(fù)責(zé)商業(yè)醫(yī)療保險不承擔(dān)的老人、貧困者等人群，政府很少插手醫(yī)療服務(wù)事務(wù)。醫(yī)療服務(wù)償付形式多樣化。

2.美國“商業(yè)醫(yī)療保險”模式的優(yōu)勢。其一，患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的選擇有很大的自由度；其二，私人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)效率和技術(shù)在世界范圍內(nèi)領(lǐng)先。

3.美國“商業(yè)醫(yī)療保險”模式的局限性。醫(yī)療保險覆蓋面相對較小，初級醫(yī)療供給不足和過剩的?？品?wù)，醫(yī)療費用持續(xù)上漲，醫(yī)療資源在社會各階層的配置不均衡，容易觸發(fā)社會尖銳矛盾。

上述國際比較說明，目前全世界并沒有普遍適用的、且被證明是完美的醫(yī)療保險體系。醫(yī)療制度的建立與變革需要兼顧政治、經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療等多方面的利益，同時權(quán)衡社會公平和運行效率。不管是全民醫(yī)療保險模式的德國社會保險，還是以商業(yè)保險模式為代表的美國社會保險,除了總是要面臨效率與公平問題的博弈之外,更多的則是周期性地適應(yīng)其經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人民對醫(yī)療保障的需求。

三、對我國商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保銜接機(jī)制的探索

總體而言，中國的商業(yè)健康保險規(guī)模偏小、發(fā)展緩慢。而且，由于健康險保險深度偏弱、密度偏低，健康險籌集資金占醫(yī)療衛(wèi)生總費用的比重非常小，個人自付仍是私人醫(yī)療費用支出中最重要的籌資方式。

(一)宏觀背景下的商業(yè)健康險市場

經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展對商業(yè)健康險的需求不斷擴(kuò)大，其覆蓋范圍與保障深度也持續(xù)增加。隨著人民收入水平的提高，追求高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)逐漸成為市場共識。然而，現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系，難以覆蓋高額的醫(yī)療費用支出，需要商業(yè)健康險進(jìn)行補(bǔ)充。

對于國內(nèi)健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大。根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心在全國50個城市的保險需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險，其中對健康保險的預(yù)期需求高達(dá)77%，成為人身保險的首選險種，此其一。其二，商業(yè)保險經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日漸豐富，服務(wù)領(lǐng)域不斷拓寬，社會影響日益擴(kuò)大。目前商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響和經(jīng)濟(jì)效益持續(xù)擴(kuò)大。

(二)在各項醫(yī)療服務(wù)中的銜接模式

1.委托管理模式。該模式通過政府委托商業(yè)保險公司對社保醫(yī)療基金進(jìn)行運作和管理，政府承擔(dān)基金運作產(chǎn)生的風(fēng)險，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供方案設(shè)計、建議咨詢、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、健康管理等服務(wù)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)只賺取代辦手續(xù)費或管理費用，不承擔(dān)風(fēng)險。*張穎等：《商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險制度對接路徑設(shè)計——基于再保險與共同保險的視角》，《經(jīng)濟(jì)體制改革》2015年第3期。該模式的本質(zhì)是政府向商業(yè)保險公司購買服務(wù)，在委托管理模式中，政府和保險公司的權(quán)責(zé)十分明確，互相分離又互相牽制，可以防止人情支付、騙保等現(xiàn)象的發(fā)生。但該模式容易導(dǎo)致政府支出增加，承擔(dān)風(fēng)險過高，對于財政收入緊張的縣市難以推行。該模式的典型代表有江陰模式、新鄉(xiāng)模式等。

“江陰模式”是2001年江蘇省江陰市政府委托太平洋人壽保險公司，專門成立新農(nóng)合服務(wù)第三方管理中心，為政府新農(nóng)合提供專業(yè)的管理與運營。這個由政府組織、保險機(jī)構(gòu)運作的新型農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系，獲得了一定程度的成功?！敖幠Ｊ健钡奶攸c主要體現(xiàn)在：其一，政府通過購買第三方服務(wù)節(jié)約了成本；其二，為了提高工作效率，政府直接負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，將原本籌資與理賠的矛盾交由更有優(yōu)勢的第三方處理；其三，對每年的保險基金運行成本進(jìn)行預(yù)算精算，隨時調(diào)整相應(yīng)補(bǔ)償比例，研制開發(fā)預(yù)警軟件。該模式的實施得到了政府與參保人員的廣泛歡迎，為其他各縣市的商社銜接機(jī)制發(fā)展提供了寶貴的經(jīng)驗。

2.保險合同模式。該模式是以居民自愿繳納和政府財政補(bǔ)貼為保費，向保險公司投保，與保險公司訂立保險合同，保險公司按照合同提供基金管理、理賠服務(wù)，并承擔(dān)基金運作的全部風(fēng)險。*丁少群、許志濤等：《社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作的模式選擇與機(jī)制設(shè)計》，《保險研究》2013年第12期。但是，由于商業(yè)保險公司缺乏管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的制度基礎(chǔ)，基金虧損風(fēng)險較大，可持續(xù)性不強(qiáng)，因而在實踐中常采用混合方式的作法降低風(fēng)險，即在合作的基礎(chǔ)上政府承擔(dān)有限區(qū)間內(nèi)的基金盈虧責(zé)任，保險公司與政府共同承擔(dān)賠付責(zé)任，分擔(dān)基金的虧損。該模式的典型代表有湛江模式。

“湛江模式”是2007年9月廣東省湛江市政府委托人保健康管理公司，以政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、合署辦公、及時賠付為主旨，進(jìn)一步明確商業(yè)健康險公司的服務(wù)范圍和服務(wù)對象，在社保醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，開發(fā)補(bǔ)充醫(yī)療保險以及個性化健康管理服務(wù)，并逐步形成“一體化管理、多元化保障、互利化合作”的服務(wù)模式。該模式以健全政府提供和管理公共服務(wù)的方式，大大降低了行政成本，提升了行政效率和公共服務(wù)水平，得到政府、群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。

需要說明的是，盡管上述幾種模式在保障群眾醫(yī)療和優(yōu)化分擔(dān)社保服務(wù)等方面都有獨到的優(yōu)勢，但參與運營管理的商業(yè)健康保險公司均盈利困難，甚至虧損。因此，在深入探討保障參保人員醫(yī)療服務(wù)和減輕政府財政壓力的同時，要充分考慮和兼顧商業(yè)保險公司的經(jīng)濟(jì)利益，因為持續(xù)的虧損會導(dǎo)致其經(jīng)營動力不足。

四、加快商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險銜接的政策建議

為了充分調(diào)動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險雙方的積極性，合理利用保險系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢，控制醫(yī)療費用的過快增長，降低人民群眾醫(yī)保自付費用，應(yīng)加快基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的銜接步伐。

(一)盡快實現(xiàn)社保商保信息系統(tǒng)開放共享

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，“大數(shù)據(jù)”“云計算”在社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展中扮演著越來越重要的角色，而保險制度以大數(shù)法則為基礎(chǔ)，對數(shù)據(jù)有天然的依賴性，在保險產(chǎn)品設(shè)計、費率厘定、理賠、體系構(gòu)建等領(lǐng)域都離不開大量的數(shù)據(jù)信息，而健康保險經(jīng)營水平和服務(wù)品質(zhì)的高低，很大程度上也取決于能否對數(shù)據(jù)進(jìn)行深入地挖掘和分析。因此，建立統(tǒng)一的保險信息共享系統(tǒng)是未來社會保障事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。目前基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)擁有比較完整的內(nèi)部信息系統(tǒng)，并且擁有海量的數(shù)據(jù)，在信息搜集方面優(yōu)勢明顯，與商業(yè)健康保險公司實現(xiàn)銜接后可以進(jìn)一步放大信息系統(tǒng)的功能。如，商業(yè)健康保險公司可以通過系統(tǒng)銜接獲得基本醫(yī)療保險的原始數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建全國或區(qū)域性的面向參保人員的健康險信息平臺和個人健康管理系統(tǒng)，與我國社會的實名認(rèn)證系統(tǒng)銜接，實現(xiàn)線上便捷參保，即時結(jié)算理賠。

實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的有效銜接，需要信息系統(tǒng)的開放共享，而信息共享平臺對于未來保險產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計、服務(wù)內(nèi)容與范圍，以及基金運作管理都是不可或缺的。然而，現(xiàn)實的情況是國內(nèi)各醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司的數(shù)據(jù)信息管理平臺之間相互獨立，數(shù)據(jù)端的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，這給實務(wù)操作帶來了很大的困難。時下，商業(yè)健康保險與社保部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于利益問題在信息系統(tǒng)銜接方面相互糾結(jié)。一方面認(rèn)為實現(xiàn)有效銜接只是單方面有利于商業(yè)健康保險公司，社保部門與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但難以從中受益，反而可能因為平臺開發(fā)、設(shè)備投入等導(dǎo)致成本增加；另一方面，由于自上而下的醫(yī)療改革“只聞樓梯響”，商業(yè)健康保險公司也擔(dān)心自己在信息平臺建設(shè)上的投入可能會因為醫(yī)療改革的不確定性而打了水漂，所以也處于觀望狀態(tài)。

實際上，從商業(yè)健康保險公司的角度看，搶占新興市場并占有市場份額的機(jī)會稍縱即逝，如果不能在市場形成初期占得經(jīng)營權(quán)限或從業(yè)口碑等優(yōu)勢，等到市場逐漸明朗規(guī)范起來后就可能失去了發(fā)展的先機(jī)。因此，有實力的商業(yè)健康保險公司應(yīng)該認(rèn)清自己在產(chǎn)業(yè)鏈中的定位，積極介入信息平臺的前期建設(shè)，加大投入以攤薄社保機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息平臺建設(shè)上的成本，并依據(jù)公平原則和知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)原則支付相應(yīng)的信息采集費用?？梢灶A(yù)期的是，信息共享系統(tǒng)銜接完成后，會為商業(yè)健康保險公司的經(jīng)營贏得更大的利潤空間。從政府管理的角度看，面對商業(yè)健康保險公司前期高昂的進(jìn)入成本，政府應(yīng)本著提高醫(yī)療體系效率，降低居民醫(yī)療自付比例，改善國民健康水平的要求，對商業(yè)健康保險公司提供更多的政策支持。同時，由于我國社會醫(yī)療保險基金結(jié)算壓力比較大，完全的財政補(bǔ)貼較難實現(xiàn)，因此政策支持應(yīng)著眼于向商業(yè)健康保險后期的產(chǎn)品與服務(wù)環(huán)節(jié)提供稅收優(yōu)惠。

(二)建立合作模式更加靈活、基金運作更有效率的醫(yī)保體制機(jī)制

目前我國較為成功的商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險銜接機(jī)制有三種：再保險模式、委托管理模式和共同保險模式。其共同特點：明確政府與保險公司的參與范圍和風(fēng)險責(zé)任范圍，各司其職、相互協(xié)作，商業(yè)健康保險公司接受監(jiān)管部門的監(jiān)督。但是，無論哪種合作形式，都要以商業(yè)健康保險公司的積極參與和基本醫(yī)療保險的放權(quán)合作為基礎(chǔ)。不論是美國的商業(yè)保險模式，還是我國的“湛江模式”“江陰模式”，都是PPP模式的發(fā)展與延伸。因為，考慮到商業(yè)保險公司在資金運作上效率更高，并且對費用、成本的控制具有天然的動力和成熟的技術(shù)，而基本醫(yī)療保險則要揚長避短、有所為有所不為，將適合市場運作的項目業(yè)務(wù)交由商業(yè)保險公司。惟其如此，既順應(yīng)了社會資本參與公共管理的趨勢，也促進(jìn)了政府部門實現(xiàn)職能轉(zhuǎn)變的目標(biāo)。

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前我國基本醫(yī)療保險基金結(jié)算壓力過大，主要原因在于除了需要滿足基本賠付支出準(zhǔn)備金和經(jīng)營管理費用以外，社保部門對基金的增值保證能力較弱，尤其是社?；鸬耐顿Y收益低下。這背后既存在政府管理部門的短板，也有醫(yī)保體制機(jī)制的問題。因此，必須加快醫(yī)保體制機(jī)制改革。按照穩(wěn)健投資原則，大數(shù)額的社?；鸩贿m于集中投資，應(yīng)該實行分散管理。首先，采取基金投資管理權(quán)競標(biāo)的方式委托社會資本來進(jìn)行管理，這其中又以商業(yè)健康保險公司最有優(yōu)勢。其次，明確雙方責(zé)任權(quán)限，由于社?；饘儆诟唢L(fēng)險資金，必須為其劃定投資范圍，而且應(yīng)設(shè)置基金投資收益率以控制風(fēng)險、保障基金安全。

(三)構(gòu)建產(chǎn)品互為補(bǔ)充、覆蓋范圍更廣、層次結(jié)構(gòu)更合理的保障體系

商業(yè)健康保險在進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計時應(yīng)優(yōu)先明確社會基本醫(yī)療保險的保障范圍和保障對象以及賠付水平。針對基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的病種、藥品、賠付額、保健與護(hù)理服務(wù)等領(lǐng)域進(jìn)行深度挖掘，吸取國外在收入損失保險、綜合醫(yī)療保險以及個性化高端醫(yī)療服務(wù)保險等險種設(shè)計與運行的經(jīng)驗，結(jié)合我國基本國情，打造符合我國國民需求的、覆蓋全生命周期以及各層次醫(yī)療需求的保障計劃與產(chǎn)品。

我國專業(yè)健康保險公司的發(fā)展起步晚、盈利能力弱，根據(jù)發(fā)達(dá)國家的發(fā)展經(jīng)驗，商業(yè)健康險的盈利周期一般為6-7年，在此期間，對于需要大數(shù)法則來支撐的商業(yè)健康險，由于參保人數(shù)不足以及逆向選擇所造成的理賠率居高不下等原因，使得該產(chǎn)品短期內(nèi)難以滿足大數(shù)法則，其盈利狀況也不足以支撐該保障體系所需要的成本投入。對此，較為有效的解決方案有兩種：其一，政府加大對商業(yè)健康保險的扶持力度，釋放更多的政策紅利，以幫助商業(yè)健康保險公司渡過成本過高的初級階段，迎來穩(wěn)步快速的發(fā)展。其二，加快推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立，允許有實力的商業(yè)健康管理公司參股公立醫(yī)院，一方面有利于降低保險產(chǎn)品的研發(fā)成本以及促進(jìn)健康管理與醫(yī)療服務(wù)的銜接，另一方面，能夠有效地抑制醫(yī)療費用的過快增長，減少社會成本。在商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險銜接的基礎(chǔ)上，構(gòu)建產(chǎn)品互為補(bǔ)充、覆蓋范圍更廣、層次結(jié)構(gòu)更多的保障體系，以增進(jìn)社會總體福利和提高人民健康水平。

通過對商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險銜接機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險雖然發(fā)展勢頭迅猛，但是，由于起步較晚、基礎(chǔ)薄弱、市場覆蓋率低，至今盈利困難。對此，在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下，應(yīng)積極汲取發(fā)達(dá)國家的成功經(jīng)驗，加快商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的銜接：盡快實現(xiàn)社保商保信息系統(tǒng)開放共享；建立合作模式更加靈活、基金運作更有效率的醫(yī)保體制機(jī)制；構(gòu)建產(chǎn)品互為補(bǔ)充、覆蓋范圍更廣、層次結(jié)構(gòu)更多的保障體系。