吳振國，路月英，王金成，趙冉然，王育梅

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050000； 2.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山 063000)

強迫性障礙臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)強迫觀念和強迫動作，患者明知不必要，但無法控制自己，常和反強迫同時存在，使其感到極度痛苦但難以擺脫。音樂強迫性障礙以腦中不斷重現(xiàn)音樂片段為主要特征，是強迫性障礙的亞型之一，臨床上較罕見，國外文獻報道已達近百例，但國內(nèi)文獻目前尚未見報道。作者報告1例音樂強迫性障礙，結(jié)合文獻，總結(jié)音樂強迫性障礙的臨床特點、診斷、鑒別診斷及治療管理方案，以期引起精神科醫(yī)生對其的識別和重視。

1 病例簡介

患者，男，26歲，已婚，工人，因“腦子里反復(fù)出現(xiàn)歌聲14年，加重2個月”于2016年9月25日至河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神科門診就診。14年前，患者出現(xiàn)想聽歌的時候腦子里就會有歌星唱歌的聲音，聽后感覺心情愉快。之后患者逐漸出現(xiàn)不想聽歌的時候腦子里也有唱歌的聲音，歌聲反復(fù)出現(xiàn)，不受自己控制?，F(xiàn)在，患者在覺醒狀態(tài)下腦子里的歌聲幾乎持續(xù)存在，所唱的歌都是自己所熟知的，歌聲隨時變化、不固定。患者想要靠自己意志去控制這些歌聲，發(fā)現(xiàn)根本無法控制，甚至越控制越嚴重。當(dāng)腦子里開始出現(xiàn)唱歌聲音時，患者會感覺煩躁不安、焦慮、心情不好。由于歌聲的干擾，患者感覺腦子變笨、反應(yīng)遲鈍、健忘、注意力不能集中、不愿與人交往，稱與他人交流時跟不上節(jié)奏，嚴重影響正常工作、學(xué)習(xí)和生活，患者感覺非常痛苦，曾有不想活的想法，但無具體行為。近兩個月來，患者病情加重，腦中仍舊反復(fù)唱歌，有時還會出現(xiàn)暴力、色情的鏡頭?；颊吣X中色情鏡頭的出現(xiàn)是在看過色情影片之后，這些鏡頭偶爾出現(xiàn)，不受控制，出現(xiàn)的頻率和時間日漸增多，最多時每天出現(xiàn)4～5次，累計時間不超過1 h。這些鏡頭出現(xiàn)時患者感到緊張、心煩甚至心慌、出汗。患者曾在北京永安醫(yī)院診斷為“偽幻聽”，給予氟哌啶醇治療，效果不佳；在北京大學(xué)第六醫(yī)院就診，診斷不詳，給予帕羅西汀治療，效果不佳；在北京華大醫(yī)院診斷為“強迫抑郁癥”，具體用藥不詳；在邢臺某醫(yī)院診斷為“強迫癥”，先后服用阿立哌唑、利培酮、氟伏沙明、奧氮平、氯米帕明、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀。這些藥物都是剛開始服用時有效，腦子里唱歌的聲音會減少，繼續(xù)服藥后病情又恢復(fù)到服藥前水平。

既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史13年，目前口服“恩替卡韋片”治療，病情較穩(wěn)定。

個人史無特殊，否認精神疾病家族史及類似病史。體格檢查正常；精神檢查：意識清楚，接觸好，言談切題，強迫觀念，腦子里反復(fù)出現(xiàn)唱歌的聲音和暴力色情鏡頭，自己努力控制不但無效果，反而出現(xiàn)更多，情緒低落、焦慮，自知力存在；心電圖、胸片、頭顱CT正常；尿常規(guī)、大便常規(guī)正常，血常規(guī)、甲功五項、生化全項、貧血三項、激素四項大致正常，乙肝六項提示乙肝表面抗原+、乙肝核心抗體+、乙肝大蛋白+；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分43分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分33分，耶魯布朗強迫量表(Y-BOCS)評分18分。診斷：強迫性障礙。給予藥物治療聯(lián)合認知行為治療(每周1次，每次50 min，進行行為訓(xùn)練和認知重構(gòu))。住院43 d后好轉(zhuǎn)出院。住院期間患者腦子里唱歌及暴力、色情鏡頭出現(xiàn)的情況改善不明顯，但當(dāng)這些聲音和鏡頭出現(xiàn)的時候患者學(xué)會不再去控制它們，而是轉(zhuǎn)移注意力去做事情?，F(xiàn)在患者能帶著癥狀堅持看書、運動、做手工，心煩、焦慮的癥狀也有所好轉(zhuǎn)。出院前HAMD評分7分，HAMA評分5分，Y-BOCS評分13分。用藥過程：入院后第1天給予氟伏沙明片300 mg，持續(xù)服用15 d，第16天加量至350 mg，直至出院；入院后第1天給予阿立哌唑片5 mg，持續(xù)15 d，第16天加量至10 mg，服用至第27天時停藥；入院后第27天給予帕利哌酮緩釋片3 mg，服用3 d后加量至6 mg,直至出院。

2 討 論

該患者腦子里出現(xiàn)反復(fù)唱歌，歌聲來源于大腦內(nèi)部，不同于言語性幻聽中的音樂幻覺。音樂幻覺來源于外部世界，是通過感官獲得的，體驗逼真[1]；該患者的癥狀不同于假性幻聽，假性幻聽不被厭惡，沒有強迫性[2]；該患者癥狀也不同于音樂回憶，音樂回憶是指作曲家或音樂愛好者沉浸在音樂思考和創(chuàng)作中，反復(fù)聽或回憶一首特定的歌或其中的一部分，并有愉快的體驗。結(jié)合國內(nèi)外文獻報道，該患者的癥狀可歸為音樂強迫，音樂強迫是在侵入性音樂意象(instructive musicual imagery, IMI)的基礎(chǔ)上提出來的，其在《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版[DSM-5(美國精神病學(xué)年會，2013)]中未被提到。IMI以腦中不斷重現(xiàn)音樂片段為主要特征，每段15～30 s[3]。音樂通常給人愉悅的感受，但這種音樂片段卻對個體造成痛苦[3]。通?；颊卟淮嬖诙炕蛏窠?jīng)系統(tǒng)的病變。IMI也稱為耳蟲或不自主音樂意象[4]。音樂強迫是指IMI的片段符合了強迫癥發(fā)作的標準，這種強迫意象是經(jīng)常性的、持續(xù)的、侵入性的、無目的、耗時的(每天超過1 h)，并導(dǎo)致痛苦和功能障礙，且這種癥狀不是指固定的音樂片段[5-6]?；颊吣X中偶爾出現(xiàn)暴力、色情的鏡頭，未達到強迫性表象的標準，強迫性表象是指腦子里反復(fù)出現(xiàn)的、難以控制的、沒有意義的、類似的景象[7]。

大多數(shù)研究認為音樂強迫是罕見的[8-9]，目前還沒有音樂強迫的流行病學(xué)調(diào)查。Taylor等[6]匯總了2014年5月1日之前國內(nèi)外音樂強迫的病例，共計96例。之后Aneja等[10]又新報道了1例?？偨Y(jié)這些病例報告可發(fā)現(xiàn)：(1)音樂強迫重復(fù)的內(nèi)容都是患者過去或最近聽到過的一首或多首歌曲，歌曲類型隨著時間的推移而改變，多數(shù)是流行歌曲。有的患者聽到的歌曲具有特殊意義，如一個癡迷于自己工作的音樂家，他所強迫的音樂為他自己作曲或演奏過的。(2)音樂強迫持續(xù)的時間從幾個月到幾年不等，音樂強迫在覺醒狀態(tài)下幾乎持續(xù)存在，也可呈間歇性。(3)音樂強迫使患者感到恐懼，常回避與音樂有關(guān)的刺激或情景，嚴重時產(chǎn)生與音樂強迫相關(guān)的行為。如對鈴聲強迫的患者，竭盡全力避免接觸鈴聲，把手機調(diào)整為靜音或振動的方式，甚至要求別人也這樣做，并戴著耳塞，避免聽到手機的鈴聲。(4)大多數(shù)音樂強迫的產(chǎn)生是有原因的，大部分鈴音強迫癥患者發(fā)病前喜歡花費大量時間聽音樂，每天總是花費2～3 h反復(fù)下載并改變他的手機鈴聲；部分患者音樂強迫的產(chǎn)生和生活事件有關(guān)，如有患者在其妻子去世后不久，腦中反復(fù)出現(xiàn)葬禮挽歌。(5)大多數(shù)患者在過去或當(dāng)前并存強迫癥的其他癥狀，包括反復(fù)清洗、檢查等，有患者會出現(xiàn)口語、詩歌的侵入性回憶，一些患者具有強迫性人格障礙的特點，部分患者合并焦慮障礙、心境障礙、抽動障礙等。

音樂強迫性障礙的治療管理主要包括四個方面：(1)藥物治療：抗強迫藥物如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和氯米帕明治療音樂強迫與一般強迫癥療效無異，也有研究表明氯米帕明對音樂強迫治療效果較好[10]；利培酮、氯氮平、氟哌啶醇等藥物可以有效治療音樂幻覺和言語性幻聽的精神分裂癥[11]，但單獨使用治療音樂強迫是無效的。(2)認知行為治療：改善患者不合理的觀念，重建認知結(jié)構(gòu)，減少抑制音樂強迫的無效努力，減輕痛苦，因為當(dāng)患者試圖去抑制這些癥狀時，其出現(xiàn)的頻率反而增加[12-13]。(3)轉(zhuǎn)移注意力：鼓勵患者去唱另一首不帶有“強迫屬性”的歌曲，或參與一項需要記憶的工作和活動[14]。(4)行為治療：暴露與反應(yīng)阻止法也有治療有效的個案報告[4]。該患者藥物治療效果不佳，但通過認知重建和行為訓(xùn)練，患者對音樂強迫的抑制行為減少，開始帶著歌聲做事情，抑郁焦慮程度較前減輕。

音樂強迫性障礙較罕見，與音樂幻覺、假性幻覺和音樂回憶有相似性，難以識別，常被誤診為精神病性癥狀，導(dǎo)致治療的不合理。精神科醫(yī)生在臨床工作中須注意對音樂強迫性障礙的識別，以免誤診、誤治。

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