秦紅照

(成都譽(yù)美醫(yī)院，四川 成都 610051)

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)半月板損傷早期常常出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動功能障礙、或伴關(guān)節(jié)交鎖征、屈伸受限，嚴(yán)重可伴有下肢肌肉萎縮等癥狀[1-2]。沒有手術(shù)指征的患者，以往經(jīng)常采用支具或者是石膏外固定4周左右之后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛練，這樣治療的結(jié)果是常常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的活動障礙、肌肉力量的下降、肌肉廢用性萎縮等各種并發(fā)癥[3-5]。2012年7月—2015年12月，筆者采用中醫(yī)藥綜合療法治療早期創(chuàng)傷性半月板損傷83例，總結(jié)報道如下。

1　一般資料

選擇83例成都譽(yù)美醫(yī)院骨科住院部收治的早期創(chuàng)傷性半月板損傷患者。其中男33例，女50例；年齡最小15歲，最大67歲；病程最短1 d，最長13 d；其中左側(cè)膝關(guān)節(jié)早期半月板損傷41例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)早期半月板損傷39例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)早期半月板損傷3例；外側(cè)膝關(guān)節(jié)早期半月板損傷患者33例、內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)早期半月板損傷患者46例、內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)早期半月板均損傷患者3例；合并膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷、滑膜炎、骨挫傷等患者36例；均合并有不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)血腫或積液，均未合并膝關(guān)節(jié)周圍及膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1　西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實用運(yùn)動醫(yī)學(xué)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①關(guān)節(jié)局部腫脹，多呈彌漫性，關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)疼痛，活動及行走時加?。虎陉P(guān)節(jié)絞鎖征；③壓痛，見于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙處；④膝關(guān)節(jié)活動受限；⑤McMurry試驗陽性，研磨試驗陽性，過伸試驗陽性；⑥X線檢查：行膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前后位、側(cè)位及軸位投照，排除骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。⑦磁共振檢查：主要通過磁共振冠狀和矢狀位掃描半月板撕裂或退變，確定韌帶損傷情況。并排除結(jié)核和腫瘤等病變。

2.2　中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。①氣滯血瘀證，主癥：關(guān)節(jié)交鎖不易解脫，局部壓痛明顯。舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦或弦澀。②痰濕阻滯證，主癥：損傷日久或手術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔膩，脈滑濡。③肝腎虧虛證，主癥：無明顯的外傷史，或輕微扭傷，腫痛較輕，靜時反痛，或損傷日久，肌肉萎縮，膝軟無力，彈響交縮頻作。舌質(zhì)紅或淡，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

3　治療方法

3.1　練功療法

練功療法一共分為3個時間段進(jìn)行治療。

3.1.1第1時間段(第1周)

在受傷24 h后開始，治療方法：①壓膝治療，操作方法：患者取仰臥位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)拉伸，治療時患側(cè)足踝關(guān)節(jié)的下方墊一直徑約15 cm的圓柱狀墊襯。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均向背側(cè)伸直(患者可耐受疼痛的范圍內(nèi))，醫(yī)者主動適度用力向下壓膝關(guān)節(jié)并維持5 s左右，壓膝10次為1組治療，每天5組治療。②屈膝治療，操作方法：患者主動屈膝或由醫(yī)者雙手緊握固定膝上部位，然后慢慢屈曲膝關(guān)節(jié)，保持足跟緊貼床面，并且逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈膝的角度(患者可耐受疼痛的范圍內(nèi))，屈膝10次為1組治療，每天5組治療。③直腿抬高治療，操作方法：患者仰臥，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均向背側(cè)伸直(患者可耐受疼痛的范圍內(nèi))，靠肌肉收縮使整個下肢抬離床面并維持10 s，10次為1組治療，每天5組治療。

3.1.2第2時間段(第2周)

在第1時間段治療的基礎(chǔ)上將屈膝治療的強(qiáng)度加大，屈膝盡可能到90°～120°，再輔助以下治療措施：①終末伸膝治療[7]，操作方法：患膝關(guān)節(jié)下墊一直徑約15 cm的圓柱狀墊襯，使膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，然后將足跟主動緩慢地抬離床面直到完全伸直膝關(guān)節(jié)，維持5 s，10次為1個治療組，每天4個治療組。②股四頭肌抗阻治療，操作方法：患者取坐位于床邊，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，將重量為3 kg的沙袋綁在踝關(guān)節(jié)處，慢慢地主動使患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，10次為1個治療組，每天治療5組。③腘繩肌抗阻治療，操作方法：患者雙手扶墻或扶椅背站立，保持站立的穩(wěn)定性，患側(cè)踝關(guān)節(jié)處綁3 kg的沙袋，慢慢地主動最大限度地屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，10次為1個治療組，每天5個治療組。

3.1.3第3時間段(第3～4周)

在第2時間段治療方案基礎(chǔ)上增加下面的內(nèi)容：①平衡治療，操作方法：膝關(guān)節(jié)要在保護(hù)裝置下進(jìn)行，首先進(jìn)行雙足的鍛煉，治療時要讓身體重心在雙側(cè)下肢間轉(zhuǎn)換，根據(jù)實際情況逐漸過渡到單足的治療，每次維持大約60 s，按5次每天來治療。②站樁治療，操作方法：患者背靠墻站立，雙腳分開，保持與雙肩在同一個寬度，屈曲膝關(guān)節(jié)呈半蹲位，屈曲膝關(guān)節(jié)(患者可耐受疼痛的范圍內(nèi))至一定的角度，原則上不要超過60°，在下蹲的同時后背向后靠墻，在此位置基礎(chǔ)上維持20 s，每天5次。

練功療法治療時總體以患者無痛、能耐受為基本原則，連續(xù)治療2 d后酌情休息1 d。在治療結(jié)束后酌情給予患膝冷敷15 min，以減輕治療后出現(xiàn)的腫脹、疼痛等不良癥狀。治療結(jié)束后出現(xiàn)的肌肉疼痛或者是關(guān)節(jié)微腫等，諸如此類大多是正常的治療反應(yīng)，逐漸會消失，如果未見明顯減輕，需要根據(jù)實際情況及時減少治療量或調(diào)整治療方案。

3.2　中藥配合推拿療法

3.2.1中藥內(nèi)服

傷后1～4 d，給予桃紅四物湯加減，藥物組成：桃仁5 g，丹參10 g，制乳香5 g，赤芍5 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，木香10 g，川芎10 g，紅花5 g，制沒藥5 g，延胡索10 g。傷后6～15 d，給予續(xù)骨活血湯加減，藥物組成：乳香6 g，川芎10 g，自然銅10 g，赤芍10 g，絲瓜絡(luò)10 g，續(xù)斷10 g，當(dāng)歸10 g，骨碎補(bǔ)10 g，沒藥6 g，桑寄生10 g。傷后16～60 d，給予補(bǔ)骨壯筋湯加減，藥物組成：熟地黃10 g，茯苓10 g，伸筋草10 g，狗脊10 g，杜仲10 g，當(dāng)歸10 g，牛膝10 g，續(xù)斷10 g，五加皮10 g，桑枝10 g。以上藥物均為1 d 1劑，水煎服，早晚各服1次，飯后30 min服用。

3.2.2中藥熏洗

傷后第3天開始，給予中藥湯劑熏洗，處方：桂枝20 g，續(xù)斷20 g，當(dāng)歸20 g，紅花20 g，透骨草 20 g，沒藥20 g，骨碎補(bǔ)20 g，雞血藤20 g，伸筋藤20 g，牛膝20 g。方法：諸藥加水煮沸后熏蒸患側(cè)膝關(guān)節(jié)約20 min，等到溫度適宜之后再將藥渣倒進(jìn)無菌紗布制作的藥袋內(nèi)，外敷患側(cè)膝關(guān)節(jié)約30 min。1 d 2次治療，15 d為1個療程，共治療2個療程[8]。

3.2.3推拿治療

一般在受傷后1周內(nèi)開始進(jìn)行推拿治療，每2 d進(jìn)行1次。方法：①推壓治療法。醫(yī)者仍然將手掌掌根緊貼于皮膚上，拇指外展，四指并攏，手掌呈自然伸開狀，沿直線進(jìn)行推壓治療，按順序依次推壓小腿三頭肌、腘繩肌、內(nèi)收肌、髂脛束、股四頭肌，每處推壓大約為5 min，以患者能耐受或局部出現(xiàn)酸脹痛感為度。②揉捏治療法。醫(yī)者將手掌掌根緊貼于皮膚上，拇指外展，四指并攏，手掌呈自然伸開狀,作圓形回旋揉捏，亦可按直線方向來回揉捏。按順序依次揉捏小腿三頭肌、腘繩肌、內(nèi)收肌、髂脛束、股四頭肌，每處揉捏大約為2 min。實際治療過程中，推壓或揉捏常常按順次或者是交叉進(jìn)行，效果往往更為明顯。治療期間所有患者均應(yīng)該保護(hù)保護(hù)和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。治療4周后判定療效。

4　觀測指標(biāo)及方法

按照參考文獻(xiàn)[9-10]的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者在治療前和治療4周后分別采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量化表進(jìn)行測定，同時患者日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)計分法進(jìn)行評定。

5　統(tǒng)計學(xué)方法

6　結(jié)　果

見表1。

表1　早期創(chuàng)傷性半月板損傷患者治療前、后Barthel指數(shù)及Lysholm評分對比 分，

注：與治療前對比，**P<0.01

7　討　論

膝關(guān)節(jié)早期半月板損傷在中醫(yī)學(xué)上的命名和隸屬常常有所不同， 但不外乎“筋凝” “筋滯” “筋傷”等[11-12]的范疇。膝關(guān)節(jié)早期創(chuàng)傷性半月板損傷，局部常常出現(xiàn)經(jīng)脈阻塞、氣滯血瘀，因而常見局部腫脹疼痛，關(guān)節(jié)活動障礙，屈伸不利等。局部的腫脹、疼痛、以及局部的制動和廢用等等易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動功能受限、關(guān)節(jié)源性肌肉抑制以及肌肉萎縮[13]、伸膝遲滯[14]或者是保護(hù)性肌肉痙攣。

根據(jù)其發(fā)病的病因病機(jī)以及特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能，治療措施選擇從控制炎性反應(yīng)引起的疼痛腫脹，解除因此引起的肌肉痙攣著手。近年來，中醫(yī)藥在治療膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷性疾患的臨床研究較多且效果確切[15]。按照損傷三期辨證論治原則，中藥內(nèi)服在創(chuàng)傷的治療方面，早期氣滯血瘀、筋脈瘀阻、瘀阻不通、不通則痛，故治療方面以化瘀止痛、通氣活血藥物為主；創(chuàng)傷中期，瘀阻之筋脈尚未完全通暢、已形成之血瘀沒有完全消失，創(chuàng)傷還沒有完全恢復(fù)，故治療方面以通脈續(xù)筋、益氣生新藥物為主；創(chuàng)傷后期，患者氣血虧虛、邪去正氣尚弱，治療以補(bǔ)肝腎、益氣血藥物為主[16]。中藥熏洗在中醫(yī)學(xué)上屬于中醫(yī)理療范疇，亦可稱之為熱療，是通過在熱力效應(yīng)的作用下將藥物更好的應(yīng)用于機(jī)體，使熱力和藥物共同作用進(jìn)而起到化瘀止痛、通氣活血、通脈續(xù)筋、益氣生新、補(bǔ)肝腎、益氣血的目的[17]?；謴?fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，壓膝治療、屈膝治療以及直腿抬高治療有助于改善膝關(guān)節(jié)周圍肌張力、同時可盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的活動范圍；終末伸膝治療可有效的增強(qiáng)股四頭肌張力、預(yù)防伸膝遲緩和肌肉萎縮的發(fā)生。增強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制能力，有效的恢復(fù)肌力和平衡能力[18]。

練功療法又稱功能鍛煉，故又稱導(dǎo)引，是我國勞動人民長期以來實踐積累的通過肢體的有效運(yùn)動來防止疾病、增進(jìn)健康的一種有效的治療和預(yù)防疾病的方法。其貫徹“動靜結(jié)合”的原則，特別是對骨與關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)有很好的促進(jìn)作用，越來越演變成中醫(yī)骨傷科的重要療法之一。筆者在不斷總結(jié)前人的治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上將練功療法融匯貫通，有效的運(yùn)用于早期膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性半月板損傷的治療當(dāng)中，逐步充實完善提高，自創(chuàng)一種有效的鍛煉方法，有效地推動膝關(guān)節(jié)的氣血流通，改善膝關(guān)節(jié)的血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)局部血腫、關(guān)節(jié)內(nèi)積水的吸收和消散，加速損傷半月板的愈合，使關(guān)節(jié)肌肉得到濡養(yǎng)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，針對性、細(xì)致性地處理膝關(guān)節(jié)粘連和攣縮的屈肌群、伸肌群、關(guān)節(jié)囊，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制能力、肌力和平衡能力，最大限度的促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。同時練功療法要制定合理的計劃，評估預(yù)后,明確病情，因人而異，因病而異，嚴(yán)格掌握動作要領(lǐng)，循序漸進(jìn)，次數(shù)由少到多，動作幅度由小到大，鍛煉時間由短到長，鍛煉強(qiáng)度逐漸增加。要時刻與患者溝通交流，掌握患者的主觀動向和主觀感受，正確把握客觀的資料數(shù)據(jù)，為正確的施治提供科學(xué)的方案。

本組病例的另一治療特點就是將中醫(yī)學(xué)推拿手法合理有效的運(yùn)用于治療當(dāng)中，同時也有效的驗證了中醫(yī)推拿手法治療早期膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性半月板損傷是有效的，特別是在創(chuàng)傷早期效果更加明顯。根據(jù)發(fā)病病機(jī)手法治宜活血化瘀、揉捏推壓、活動關(guān)節(jié)。該病情往往較為復(fù)雜，治療不當(dāng)可能涉及膝關(guān)節(jié)半月板和關(guān)節(jié)囊的進(jìn)一步損傷，所以手法治療上一定要注意手法的輕重、疼痛的處理、關(guān)節(jié)的松解、早期的關(guān)節(jié)護(hù)理以及中醫(yī)藥其他治療方法的配合。推拿手法治療早期創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)半月板損傷是一種很有效的方法，特別是在傷后1～3個月內(nèi)效果更明顯[19]。因此，提倡具體病情具體治療，臨床上治療早期膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性半月板損傷往往采用揉捏和推壓手法，取得了很好的臨床療效，究其原因可能與下列因素有關(guān)：首先中醫(yī)推拿手法治療早期膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性半月板損傷具有柔筋緩結(jié)、舒筋通脈、活血化瘀的效果；另外揉捏手法亦是平樂正骨“六方法”[20]中治傷手法與理筋療法的有效結(jié)合，強(qiáng)調(diào)主動鍛煉被動治療的有效結(jié)合，有別于傳統(tǒng)的推拿手法；對改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連具有更加確切的松解作用。

綜上所述，患者還需要符合以下一些條件才能使用該療法：①有明確外傷史；②身體基本情況良好史；能耐受并且按規(guī)定完成練功治療，年齡在70歲以下；③不合并膝關(guān)節(jié)交鎖征；④不合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；⑤磁共振等影像檢查結(jié)果顯示半月板損傷3度以下，沒有手術(shù)指征[21]。中醫(yī)藥綜合療法治療早期創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)半月板損傷可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，有效恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)正?；顒幽芰?，值得推廣。

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