◎樓吉

為了貫徹落實(shí)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，近年來(lái)，安徽省加快建立全覆蓋、保基本、多層次且可持續(xù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平。

改革進(jìn)程

自新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動(dòng)以來(lái)，安徽省率先在全國(guó)開(kāi)展了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。2010年3月，作為首批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，蕪湖市和馬鞍山市積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。2012年9月，安徽省正式發(fā)布了《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》，縣級(jí)醫(yī)院綜合改革采取先試點(diǎn)、再推開(kāi)兩步走的辦法，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)率先在21個(gè)縣推開(kāi)，隨后向其余53個(gè)縣、市和農(nóng)業(yè)區(qū)全面展開(kāi)，最終實(shí)現(xiàn)全省農(nóng)村地區(qū)全覆蓋。2014年1月，安徽省出臺(tái)了《關(guān)于鞏固完善縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》，持續(xù)推進(jìn)改革，力爭(zhēng)形成權(quán)界清晰、分工合理、權(quán)責(zé)一致、管理科學(xué)的縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制。自2014年8月1日起，安徽省正式開(kāi)展按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作，首批共5家省級(jí)醫(yī)院作為先行試點(diǎn)醫(yī)院，并把51組疾病納入了按病種付費(fèi)范疇。

2015年1月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組選取安徽、江蘇、福建和青海四省開(kāi)展省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作，在總結(jié)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上推進(jìn)公立醫(yī)院全面綜合醫(yī)療改革。隨后，安徽省的醫(yī)療改革步伐逐步加快。自2015年4月1日起，安徽省開(kāi)始實(shí)施省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作，全省100所公立試點(diǎn)醫(yī)院同步實(shí)施取消藥品加成政策，降低高附加值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，適度調(diào)整并提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)、診查、護(hù)理及部分中醫(yī)服務(wù)價(jià)格，逐步控制醫(yī)院藥品占比、耗材占比和人員支出占比等，使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更為合理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)護(hù)技術(shù)水平的意識(shí)，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，最終實(shí)現(xiàn)更好地滿(mǎn)足患者就醫(yī)的需求。

實(shí)踐成效

安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)和《安徽統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2017年，安徽省地區(qū)生產(chǎn)總值達(dá)到27518.7億元，相較于2010年增長(zhǎng)了124.4%。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量共有24484個(gè)，其中醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量分別為1095個(gè)、22626個(gè)和668個(gè)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)30.5萬(wàn)張，總診療人次為2.8億人次，相比2010年，年均增長(zhǎng)率分別為8.4%和11.6%。

本文基于安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)患者數(shù)據(jù)，以省級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院住院病人的數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象，對(duì)按病種付費(fèi)政策和取消藥品加成政策實(shí)施前后各時(shí)期住院費(fèi)用、藥物費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)等進(jìn)行分析，為了研究不同政策對(duì)費(fèi)用的影響，研究過(guò)程中把時(shí)間劃分為跨度相等的三個(gè)時(shí)間段（時(shí)間跨度均為8個(gè)月），分別為2013年12月到2014年7月（時(shí)期1）、2014年8月到2015年3月（時(shí)期2）以及2015年4月到11月（時(shí)期3）。時(shí)期1沒(méi)有實(shí)施按病種付費(fèi)政策和取消藥品加成政策，時(shí)期2只實(shí)施了按病種付費(fèi)政策，時(shí)期3既實(shí)施了按病種付費(fèi)政策也實(shí)施了取消藥品加成政策。

1.患者看病負(fù)擔(dān)減輕

根據(jù)省級(jí)某試點(diǎn)醫(yī)院各時(shí)期患者數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)（如表1）所示，病例數(shù)從時(shí)期1的27275人次增長(zhǎng)至?xí)r期3的31870人次，增幅達(dá)16.8%。人均住院費(fèi)用從時(shí)期1的20429.0元下降到時(shí)期3的19585.3元，降幅達(dá)4.1%，同期間人均藥物費(fèi)用從8159.7元下降到6696.3元，降幅達(dá)17.93%，可見(jiàn)，人均藥物費(fèi)用比人均住院費(fèi)用受政策的影響更大。按病種付費(fèi)政策實(shí)施后，人均藥物費(fèi)用下降405.7元，而取消藥品加成政策實(shí)施后，人均藥物費(fèi)用下降了1057.7元，對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成政策對(duì)人均藥物費(fèi)用的影響明顯大于按病種付費(fèi)政策。平均患者年齡和患者男女比例各時(shí)期變化幅度不大，說(shuō)明政策對(duì)患者結(jié)構(gòu)并沒(méi)有影響。

2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化

統(tǒng)計(jì)安徽省某省級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院政策實(shí)施前后各時(shí)期藥物費(fèi)、注射費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及其他費(fèi)用占比的變動(dòng)情況（見(jiàn)表2）可以看出，時(shí)期3藥物費(fèi)占比為34.2%，相較于時(shí)期1藥物費(fèi)占比39.9%，降幅達(dá)14.3%；材料費(fèi)占比下降1.1個(gè)百分點(diǎn)至27.8%；注射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)占比分別為9.8%、5.4%、6.0%和2.2%，增幅分別為22.5%、31.7%、20.0%和15.7%；檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)占比變動(dòng)均不超過(guò)1%?？梢?jiàn)，公立醫(yī)院改革政策實(shí)施后，藥費(fèi)和耗材費(fèi)占比下降明顯，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等占比均得到提升，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。

表1　安徽省試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療改革政策實(shí)施前后三時(shí)期描述性統(tǒng)計(jì)

表2　政策實(shí)施前后三時(shí)期費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況單位：%

3.醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍加強(qiáng)

據(jù)《安徽統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2017年全省有衛(wèi)生技術(shù)人員31.3萬(wàn)人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師12萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士13.8萬(wàn)人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員4.1萬(wàn)人，相比2014年分別增長(zhǎng)16.5%、26.6%和下降14.6%，全省醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)顯著提高。2017年1月《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》出臺(tái)，提出要進(jìn)一步完善人才隊(duì)伍補(bǔ)充機(jī)制，加大人才隊(duì)伍培養(yǎng)力度，這為深化醫(yī)療改革起到極其重要的支撐保障作用。

4.按病種付費(fèi)范圍擴(kuò)大

2014年，首批僅有51種常見(jiàn)病實(shí)施按病種付費(fèi)，隨后2015年、2016年和2017年分別出臺(tái)政策規(guī)定新增78組、57組和52組病種實(shí)行按病種付費(fèi)，按病種付費(fèi)病種范圍逐步擴(kuò)大。2017年9月安徽發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》，預(yù)計(jì)到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)施按病種（床日）付費(fèi)的出院病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的70%以上，按病種付費(fèi)有望盡早實(shí)現(xiàn)病種全覆蓋。

主要問(wèn)題

1.按病種付費(fèi)政策不完善

國(guó)際上按病種付費(fèi)的病種數(shù)超過(guò)3萬(wàn)種，而目前我國(guó)納入按病種付費(fèi)的病種數(shù)仍然過(guò)少，且僅限于住院病種，對(duì)于一些診斷方式不明確、治療方式復(fù)雜、合并癥較多的病種，尚未納入按病種付費(fèi)的范圍，因此按病種付費(fèi)政策應(yīng)用的范圍受到了很大限制。以安徽省某省級(jí)醫(yī)院闌尾炎病種為例，該病種根據(jù)安徽省試點(diǎn)省級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)為7000元，其中費(fèi)用最高的患者住院費(fèi)用為23033.9元，而費(fèi)用最低的患者住院費(fèi)用為7955.0元，住院費(fèi)用之間相差15078.9元，同一病種患者接受的診療差別較大。目前，相關(guān)機(jī)構(gòu)在設(shè)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中只是簡(jiǎn)單地考慮了過(guò)去一年該病種患者費(fèi)用的均值，并沒(méi)有考慮其他因素（患者的年齡、性別以及疾病的嚴(yán)重程度等）對(duì)住院費(fèi)用的影響，導(dǎo)致定額標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定并不科學(xué)。

2.取消藥品加成導(dǎo)致醫(yī)院收入缺口加大

根據(jù)南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究院的數(shù)據(jù)，2017年公立醫(yī)院藥品市場(chǎng)規(guī)模達(dá)10955億元，占據(jù)68.0%的藥品銷(xiāo)售份額，零售藥店銷(xiāo)售占22.6%，其余9.4%的藥品通過(guò)公立基層醫(yī)療終端進(jìn)行銷(xiāo)售，可見(jiàn)公立醫(yī)院是藥品銷(xiāo)售的主要渠道。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)公立醫(yī)院藥品加成所得收入占醫(yī)院總收入的40%-50%之間，藥品銷(xiāo)售成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源。合肥市某三甲醫(yī)院實(shí)行取消藥品加成政策之后，一年內(nèi)藥品收入為2.7億元，降幅達(dá)10.7%，導(dǎo)致醫(yī)院收入缺口較大。目前，政府主要通過(guò)提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診察、手術(shù)、治療和護(hù)理等費(fèi)用以及政策性補(bǔ)貼來(lái)填補(bǔ)這個(gè)缺口，但相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制并不完善，導(dǎo)致收入缺口未能有效解決。

3.醫(yī)療資源配置不均衡

■　花笑何人　趙來(lái)清/攝　

根據(jù)地理國(guó)情監(jiān)測(cè)云平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，安徽省下轄78個(gè)縣級(jí)行政區(qū)，共擁有縣級(jí)醫(yī)院約861家，按照縣級(jí)醫(yī)院的數(shù)量進(jìn)行分類(lèi)，小于5家的縣域約占69%，在6-20家醫(yī)院的約占22%，擁有超過(guò)20家醫(yī)院的不到10%，縣級(jí)醫(yī)院分布不均衡，不同縣級(jí)行政區(qū)醫(yī)療資源差距較大。醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)上，安徽省現(xiàn)有醫(yī)護(hù)比為1∶1.11，低于全國(guó)平均水平，公共衛(wèi)生人員數(shù)量嚴(yán)重不足。根據(jù)《安徽省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2016-2020年）》顯示，2015年全省衛(wèi)生技術(shù)人員本科以上學(xué)歷僅占24.96%，衛(wèi)生技術(shù)人員副高以上職稱(chēng)占4.82%，均低于全國(guó)平均水平，醫(yī)療服務(wù)能力依舊不足。根據(jù)2017中國(guó)頂級(jí)醫(yī)院100強(qiáng)榜單，安徽省僅有兩家醫(yī)院上榜，醫(yī)療學(xué)科建設(shè)缺乏系統(tǒng)性的規(guī)劃，發(fā)展緩慢，學(xué)科實(shí)力和技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高?？h級(jí)醫(yī)院綜合服務(wù)能力不足，大約90%的患者不滿(mǎn)意縣內(nèi)就診的軟硬件設(shè)施條件，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化問(wèn)題依舊亟待解決，各級(jí)醫(yī)院之間資源、信息聯(lián)通共享機(jī)制存在不足，因此建立合理有效的分級(jí)診療制度迫在眉睫。

政策建議

研究表明，隨著按病種付費(fèi)政策和取消藥品加成政策試點(diǎn)工作的落地，患者人均住院費(fèi)用得到有效控制，藥物費(fèi)占比下降幅度明顯，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。為進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革，筆者提出五點(diǎn)建議：

1.全面推行按病種付費(fèi)政策

擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)目，盡快將醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種收費(fèi)付費(fèi)，對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用仍采用按項(xiàng)目付費(fèi)，打造以按病種付費(fèi)為主的適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式的醫(yī)療支付方式。探索按病種付費(fèi)浮動(dòng)定額。結(jié)合實(shí)際情況，充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)和疾病譜分布等因素，實(shí)行符合本地實(shí)際的按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，科學(xué)合理地編制并執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，進(jìn)一步提高和完善支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和合理性，充分考慮按病種收費(fèi)中基金支付的比例，利用好按病種付費(fèi)政策的協(xié)同作用，從而控制不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)，減輕患者個(gè)人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。將按病種付費(fèi)納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，通過(guò)相應(yīng)的監(jiān)督反饋機(jī)制，更有效地落實(shí)按病種付費(fèi)政策。

2.建立規(guī)范有序的藥品監(jiān)管制度

全面取消藥品加成，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品加成而減少的合理收入，構(gòu)建新型的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)管，加大對(duì)不合理用藥現(xiàn)象的懲罰力度，防止藥物濫用，包括治療過(guò)程中用藥類(lèi)型和劑量的不合理。監(jiān)管整個(gè)藥品利益鏈條，包括從商品審批、生產(chǎn)到流通，建立藥品出廠價(jià)可追溯機(jī)制，有效監(jiān)管藥品價(jià)格。公開(kāi)藥品價(jià)格信息，相關(guān)部門(mén)可以充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)推動(dòng)醫(yī)療體系實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)藥品供應(yīng)有效保障，進(jìn)一步提升醫(yī)療信息化程度。深化藥品流通體制改革，改革傳統(tǒng)藥品流通方式，加快構(gòu)建藥品流通全國(guó)統(tǒng)一開(kāi)放、競(jìng)爭(zhēng)有序的市場(chǎng)格局，著力發(fā)展藥品現(xiàn)代物流，規(guī)范醫(yī)藥電商發(fā)展，使得患者能更方便、更快捷地通過(guò)多元化的渠道購(gòu)買(mǎi)藥物。

3.完善臨床路徑管理實(shí)施方案

持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，結(jié)合醫(yī)院自身醫(yī)療設(shè)備狀況、治療效果及醫(yī)生資質(zhì)等，建立一整套標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程，完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，最終實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面，不斷提高臨床路徑管理病例入組率和完成率，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變異率，與按病種付費(fèi)制度實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，同時(shí)強(qiáng)化臨床路徑管理工作指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。

4.構(gòu)建科學(xué)合理的分級(jí)診療體系

建設(shè)并完善分級(jí)診療制度，細(xì)化考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，合理配置各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源，引導(dǎo)更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，提高患者縣內(nèi)就診率，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序，從而促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?？h級(jí)醫(yī)院需要提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，承擔(dān)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，急危重癥搶救與疑難病等及時(shí)轉(zhuǎn)診。致力于臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，重點(diǎn)培訓(xùn)縣級(jí)公立醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生，全面提升縣域?qū)？圃\療能力，推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院綜合能力，從而滿(mǎn)足縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)需求。

5.建立嚴(yán)格規(guī)范的綜合監(jiān)管制度

深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，建立多元化、全方位的綜合監(jiān)管體系，加強(qiáng)全行業(yè)、全流程綜合監(jiān)管，引導(dǎo)并規(guī)范第三方評(píng)價(jià)體系。進(jìn)一步提高綜合監(jiān)管隊(duì)伍整體執(zhí)法能力，規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督人才隊(duì)伍的日常培訓(xùn)工作，充分利用獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)認(rèn)證組織以及公眾輿論監(jiān)督等多重監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀公平地監(jiān)管，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)規(guī)范性。充分利用社會(huì)媒體的時(shí)效性，鼓勵(lì)市民通過(guò)各種形式舉報(bào)違規(guī)的醫(yī)療行為，有效調(diào)動(dòng)市民參與監(jiān)督的積極性。委托有能力的第三方機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)多元化的評(píng)價(jià)體系，醫(yī)院通過(guò)評(píng)價(jià)反饋不斷提高服務(wù)質(zhì)量。推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域行政審批制度改革，建立行政審批事項(xiàng)清單制度，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。采取全方位的綜合監(jiān)管措施，隔絕醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥代表的非正當(dāng)接觸，切斷藥物、耗材的利益鏈條，最大限度保護(hù)患者的利益。