張玉艷，藍創(chuàng)歆，陳東，劉艷紅，黃健，曾滔，龍惠，吳文起

（1.廣州市皮膚病防治所 藥劑科，廣東 廣州 510095；2.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510230）

泌尿系結石是泌尿外科的最常見疾病之一，我國成年人的患病率約為6.50%[1]。尿路感染是泌尿系結石最常見的合并癥之一，與泌尿系結石互為因果，相互促進[2]，并且會增加結石患者的手術風險。因此，了解泌尿系結石患者尿路細菌感染的特點及其對抗菌藥物的敏感性，對治療泌尿系結石合并的尿路感染，從而有效控制泌尿系結石圍手術期感染及預防結石復發(fā)等具有重要的臨床意義。

目前研究顯示大腸埃希菌是泌尿系結石患者尿路感染最常見的細菌，由于長期以來抗菌藥物使用的不同，不同地區(qū)、不同年份泌尿系結石患者尿路大腸埃希菌感染的臨床特點及藥物敏感性具有明顯差異[3-5]。本研究通過對廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科2010年1月-2015年12月泌尿系結石患者膀胱中段尿尿液標本中分離鑒定的大腸埃希菌及其藥物敏感實驗結果進行回顧性分析，旨在更深入了解泌尿系結石患者尿路大腸埃希菌感染的臨床特點，為臨床上更合理地選擇抗菌藥物提供科學依據。

1　資料與方法

1.1　一般資料

1.1.1標本來源收集廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科2010年1月-2015年12月泌尿系結石患者膀胱中段尿尿液標本中分離鑒定的大腸埃希菌菌株。尿液標本的采集和標本細菌的培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行操作[6]。質控菌株大腸埃希菌（ATCC25922）由廣東省臨床檢驗中心提供。

1.1.2儀器與試劑VITEK-2全自動微生物鑒定儀購自法國Bio-Merieux公司，抗菌藥物藥敏紙片購自英國Oxoid公司，血瓊脂、藥敏實驗培養(yǎng)基瓊脂購自江門市凱林貿易有限公司。

1.2　方法

1.2.1細菌鑒定分離株從臨床送檢標本中按常規(guī)方法[6]分離培養(yǎng)純化，并采用VITEK-2全自動細菌鑒定儀鑒定。

1.2.2藥物敏感試驗細菌藥物敏感試驗采用Kirby-Bauer（K-B）法，結果根據美國國家臨床實驗室標準化委員會（Clinical and Laboratory Standards Institute ，CLSI）制定的標準進行判讀。

1.3　統(tǒng)計學方法

運用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，構成比的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2010年1月-2015年12月廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科泌尿系結石合并尿路大腸埃希菌感染的患者共1 894例。其中男性患者555例（29.30%），女性患者共1 339例（70.70%）。按年份統(tǒng)計2010年為195例，2011年為243例，2012年為380例，2013年為341例，2014年為406例，2015年為329例，患者數量基本呈上升趨勢，各年份之間男女性尿路大腸埃希菌感染構成比之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.572；P=0.905）。見表 1。

按每20歲為1個年齡段，將患者分為≤20歲，21～40歲，41～60歲，61～80歲，≥81歲共5個年齡段（見表2）?？梢钥闯?，41～60歲年齡段的泌尿系結石患者合并大腸埃希菌感染最多，占51.43%；其次是61～80歲年齡段人群占28.99%；21～40歲年齡段人群占13.78%，≤20歲人群占3.59%，≥81歲人群占2.22%。不同年份之間各年齡段尿路大腸埃希菌感染比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　泌尿系結石患者尿路大腸埃希菌感染的性別構成比 例（%）

進一步分析泌尿系結石患者尿路大腸埃希菌對常見抗菌藥物的敏感性情況，結果見表3。大腸埃希菌對氨芐西林敏感性最低，敏感率僅有13.77%。在頭孢菌素類中，對第四代頭孢菌素頭孢吡肟的敏感性（72.40%）優(yōu)于頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松及頭孢他啶（23.55%、37.75%、40.34%及62.21%）等第一、三代頭孢菌素類藥物，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在頭霉素類抗菌藥物中，大腸埃希菌對頭孢替坦敏感性最高，敏感率達98.38%，且其對頭霉素類藥物的敏感性總體高于頭孢菌素類。對于β-內酰胺酶抑制劑復合劑，對哌拉西林/他唑巴坦敏感性最高（96.77%），而對氨芐西林/舒巴坦的敏感性較頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦低。在喹諾酮類中，大腸埃希菌對環(huán)丙沙星及左氧氟沙星敏感性均低于40.00%。在氨基糖苷類中，對丁胺卡那霉素敏感性為94.12%，高于慶大霉素及妥布霉素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。大腸埃希菌對碳青霉烯類敏感性高達99.52%，其中厄他培南、亞胺培南及美羅培南之間耐藥率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。此外，大腸埃希菌對呋喃妥因（82.94%）及替加環(huán)素（97.95%）等抗菌藥物的敏感性也較高。

隨著年份的推移，泌尿系結石患者尿路大腸埃希菌的藥物敏感情況不斷發(fā)生變化。與2010年相比，2015年大腸埃希菌對頭孢唑啉的敏感性降低（P＜0.05）；而對氨芐西林/舒巴坦的敏感性有改善（P＜0.05）。其余抗菌藥物的敏感性雖然在不同年份存在一定的變化，但其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2　泌尿系結石患者尿路大腸埃希菌感染的年齡構成比 例（%）

表3　泌尿系結石患者尿路大腸埃希菌的藥物敏感性分析

續(xù)表3

3　討論

尿路感染是泌尿系結石的常見并發(fā)癥，兩者關系密切，互為因果。結石常導致尿路梗阻，從而有利于細菌繁殖，引起尿路感染；而尿路細菌也可通過產生脲酶或形成生物菌膜進而促進結石形成[2]。研究表明，約36%泌尿系結石患者合并尿路感染[7]，而大腸埃希菌是泌尿系結石患者尿路感染中最常見的致病菌，約占46.8%～55.3%[3-5]。本次研究收集1 894例合并尿路大腸埃希菌感染的泌尿系結石患者，每年患者數量基本呈逐年增長趨勢，且每年男女患者的比例約為3∶7，最常見的年齡段為41～60歲。

泌尿系結石是尿路感染的潛在誘發(fā)因素，既往喹諾酮類、β-內酰胺酶抑制劑復合劑、第二和第三代頭孢菌素或者氨基糖苷類對大腸埃希菌復雜性尿路感染具有較好的抗菌活性，常用于經驗治療[8]。而本次研究顯示，大腸埃希菌對常用的抗菌藥物存在較高耐藥率，對喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星），部分第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松）及部分β-內酰胺酶抑制劑復合劑（氨芐西林/舒巴坦）的敏感性較差，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢噻肟和頭孢曲松等的敏感性低于40%。既往喹諾酮類及頭孢菌素類抗菌藥物對尿路感染治療的臨床效果確切，因而被廣泛應用于尿路感染的治療中，但耐藥率也隨之越來越高。本研究結果提示在獲得細菌的藥物敏感試驗結果之前，已不宜將左氧氟沙星等抗菌藥作為經驗性治療的首選。單純憑經驗用藥不但會延誤患者的治療，還會造成耐藥率增加，所以應根據藥物敏感試驗結果合理選擇有效的抗菌藥物。

本研究的藥物敏感結果顯示大腸埃希菌對頭孢美唑、頭孢替坦、呋喃妥因、丁胺卡那霉素、替加環(huán)素、哌拉西林/他唑巴坦以及碳青霉烯類（厄他培南、美羅培南、亞胺培南）等藥物的敏感性均高于90%。其中頭孢美唑、頭孢替坦屬于頭霉素類抗菌藥物，對革蘭陰性細菌抗菌效果顯著，毒副作用較小，可根據藥敏結果用于泌尿系結石患者合并尿路大腸埃希菌感染的治療。雖然本研究結果顯示大腸埃希菌對呋喃妥因的敏感性較高，但目前研究認為其血藥濃度低而在尿液中濃度較高，故僅適用于泌尿系結石患者下尿路感染的治療，而不能用于上尿路感染的治療，并且患者合并腎功能不全時不宜選用。丁胺卡那霉素為氨基糖苷類抗菌藥物，雖藥物敏感性高，因其耳毒性、腎毒性等毒副作用，臨床上應用應謹慎，并及時監(jiān)測藥物濃度。替加環(huán)素對腎功能影響小，敏感性也高，但其給藥后尿液中藥物濃度較低，較少用于泌尿系感染的治療。大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類抗菌藥物具有較高的敏感性，其抗菌譜廣，是治療尿路感染的重要藥物；然而價格昂貴，一般不用于初始治療，但可應用于初始治療失敗或嚴重感染的病例。

近年來尿路感染的細菌譜的臨床特點發(fā)生了很大的變化，主要原因為臨床實踐中抗菌藥物的廣泛應用，造成主要菌株的變化及大量耐藥菌株的出現，特別是超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）耐藥基因的產生，使人類在與微生物的抗衡中處于越來越危險的境地[9-11]，而抗菌藥物的濫用或錯誤使用無疑是耐藥菌株產生的重要誘因[12-14]。因此，完善對抗菌藥物的管理，特別是對術前預防性抗菌藥物的使用、強效廣譜抗菌藥物的使用、聯合用藥、給藥劑量和方式等進行嚴格監(jiān)控，對于臨床工作中抗菌藥物的規(guī)范使用具有非常重要的意義。

總之，本研究顯示目前泌尿系結石患者合并尿路感染檢出的大腸埃希菌對常用抗菌藥物敏感性降低，此類尿路感染已不能單憑以往的經驗進行治療，因此，正確認識抗菌藥物的使用及細菌的藥物敏感變化至關重要。應根據藥物敏感實驗結果選用敏感的抗菌藥物。另外，根據膀胱中段尿細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗結果來指導臨床合理選用抗菌藥物，才能有效地控制泌尿系結石患者尿路感染難題，延緩耐藥菌株的產生。

參 考 文 獻：

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