趙愛云 顧紀平 彭智芳 羅 云

上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院神經(jīng)內科，上海 201601

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中的第二大常見疾病。特發(fā)性癲癇是病因不明，未發(fā)現(xiàn)腦部有足以引起癲癇發(fā)作的結構性損傷或功能異常，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身免疫性疾病，主要侵犯血管、皮膚、漿膜、腎臟等臟器，當病變累及神經(jīng)系統(tǒng)且以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要癥狀時，稱為神經(jīng)精神性狼瘡(狼瘡腦病)[1]，90%的患者為女性。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中以癲癇發(fā)作最為常見，可在疾病任何時期出現(xiàn)。早期常無腦影像學及全身癥狀的表現(xiàn)，常被臨床醫(yī)生誤診或漏診。我院神經(jīng)內科2005-01—2017-05共診治109例特發(fā)性癲癇患者，其中8例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，現(xiàn)就其臨床表現(xiàn)、腦脊液及影像學特點、治療分析如下，旨在提高對本病的認識，減少誤診率。

1 資料與方法

1.1一般資料109例特發(fā)性癲癇患者均系上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院神經(jīng)內科2005-01—2017-05就診的門診和住院病人，均符合癲癇診斷標準，男87例，女22例，年齡10～38(18±3)歲，其中有8例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(女7例，男1例)，符合美國風濕病協(xié)會1982年修訂的SLE伴有神經(jīng)精神障礙的診斷標準[2]。8例合并SLE患者既往無癲癇病史。

1.2分組8例癲癇伴發(fā)SLE患者為觀察組，101例癲癇不伴SLE患者為對照組。

1.3腦電圖所有患者均做腦電圖檢查(癲癇患者癲癇發(fā)作時和發(fā)作間期監(jiān)測腦電圖)。

1.4實驗室檢查8例觀察組病人和對照組隨機抽選的20位患者行腦脊液檢查及血清抗體測定、生化檢查[血清IgG、白蛋白(ALB)、乙酰膽堿受體抗體(AchRAb)、自身抗體(包括抗雙鏈DNA抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體(ANA)、抗磷脂抗體等)、抗RO抗體(SSA)、抗La抗體(SSB)、甲狀腺功能檢查、腎功、肝功、血常規(guī)、血糖、血氣分析等]，癲癇發(fā)作時監(jiān)測血氣、血糖、心電圖。

1.5影像學檢查所有患者均做腦MRI檢查，觀察組1例患者做腦PET檢查，所有患者根據(jù)病情選擇性進行胸部X線、CT及腹部超聲檢查。

1.6治療例1、2、3、4、5、6、7給予卡馬西平口服，0.2 g，2次/d，逐漸增為0.2 g，3次/d。癲癇發(fā)作加重，口服強的松60 mg，1次/d，2周后減量；例8給予卡馬西平口服，0.2 g，2次/d，逐漸增為0.2 g，3次/d。癲癇發(fā)作加重，口服強的松60 mg，1次/d，2周后減量，出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，給予甲基潑尼松龍沖擊治療，沖擊量1 000 mg靜滴，1次/d，用5 d，口服卡馬西平及強的松。對照組給予卡馬西平口服，0.2 g，2次/d，逐漸增為0.2 g，3次/d。

2 結果

2.1特發(fā)性癲癇合并SLE的發(fā)生率、發(fā)病年齡及癲癇類型109例癲癇患者其中有8例合并SLE，其發(fā)生率為7.3%。發(fā)病年齡10～41(15±5)歲。根據(jù)1985年中華醫(yī)學會第一屆全國癲癇學術會議分類標準，將8例SLE患者癲癇分型，其中全身性強直-陣攣發(fā)作5例，復雜部分性發(fā)作3例。對照組發(fā)病年齡10～38(18±3)歲。2組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2癲癇合并SLE、癲癇不合并SLE組性別差異觀察組男1例，女7例；對照組男86例，女15例。2組男女性別比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3臨床表現(xiàn)觀察組例1患者就診時全身強直-陣攣發(fā)作，例2患者復雜部分性發(fā)作，伴有記憶力障礙、定向障礙、表情淡漠；例3、4、5患者就診時全身強直-陣攣發(fā)作，輕微焦慮抑郁，后逐漸出現(xiàn)記憶障礙、言語錯論、定向障礙，幻覺等；例6就診時癲癇為復雜部分性發(fā)作，無其他表現(xiàn)，5月后逐漸出現(xiàn)記憶障礙；例7、8患者患SLE2年出現(xiàn)癲癇發(fā)作，例7全身強直-陣攣發(fā)作，例8復雜部分性發(fā)作。101例對照組患者除癲癇發(fā)作外，無其他明顯表現(xiàn)。

2.4腦電圖觀察組6 例(6/8)患者(例1、3、5、6、7、8)腦電圖見慢波、棘波、尖波，以顳葉為主。例2和例4腦電圖正常；對照組患者中45例(45/101)腦電圖見慢波、棘波、尖波，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。例3、例7腦電圖見圖1～2。

圖1 例3 右顳尖波，尖慢波 圖2 例7雙顳尖波，尖慢波，左右交替出現(xiàn)

2.5腦脊液觀察組患者腦脊液壓力增高，均出現(xiàn)炎性改變，淋巴細胞增多(平均8×106/L)，蛋白高(平均0.97 g/L)。例1、2、3、4、5、7、8腦脊液檢查IgG陽性、自身抗體(包括抗雙鏈DNA抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體(ANA)、抗磷脂抗體等抗體)陽性。對照組80例腦脊液正常，炎性改變(淋巴細胞增多、蛋白高)21例(21/101)。

2.6血清觀察組7例患者(例1、2、3、4、5、7、8)血清IgG陽性、自身抗體(包括抗雙鏈DNA抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體(ANA)、抗磷脂抗體等抗體)陽性，肝功腎功等不同程度的異常。對照組血清檢查正常。

2.7其他檢查結果癲癇患者癲癇發(fā)作時檢查血糖、尿素氮、血氣正常，心電圖大致正?；蛴行募∪毖憩F(xiàn)。

2.8影像學檢查觀察組例1、2、5、7、8腦MRI顳葉長T1、長T2信號，例3腦MRI未見異常，但腦部正電子發(fā)射掃描(PET)表現(xiàn)為顳葉代謝增強，放射性濃集。例4和例6腦MRI正常。對照組腦MRI未發(fā)現(xiàn)明顯異常。例7腦MRI見圖3。

圖3 例7確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡2 a，雙側基底節(jié)、半卵園區(qū)、側腦室旁及顳葉內側陳舊性病變，左額葉急性病變

2.9癲癇與SLE發(fā)現(xiàn)的時間關系例1、2在就診時發(fā)現(xiàn)SLE。例3就診后1月發(fā)現(xiàn)SLE，例4就診后3月發(fā)現(xiàn)SLE，例5、6于6月后發(fā)現(xiàn)SLE，例7、8患SLE后2 a癲癇發(fā)作。

2.10治療與預后8例觀察組病人診斷為癲癇后給予卡馬西平口服，0.2 g，2次/d，逐漸增為0.2 g，3次/d，癲癇不能控制，合用強的松或甲基強的松龍后，病情明顯好轉，癲癇發(fā)作明顯減少，甚至完全控制。對照組患者給予卡馬西平等抗癲癇藥治療后癲癇得到不同程度的控制。對照組應用卡馬西平后89例完全控制癲癇發(fā)作，12例發(fā)作次數(shù)明顯減少。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是累及全身各系統(tǒng)的自身免疫性疾病，主要侵犯血管、皮膚、漿膜、腎臟等臟器，50%～75%的患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累[3]，稱之為系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病，多發(fā)生在SLE中晚期[4]。臨床上表現(xiàn)為多種形式的頭痛、腦血管意外、癲癇、顱神經(jīng)病變等，也可以為癡呆，意識障礙，記憶障礙、定向障礙、行為異常、焦慮抑郁等[5-7]。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中以精神癥狀和癲癇發(fā)作最為常見[8]，癲癇發(fā)作是臨床上的主要表現(xiàn)，其發(fā)生率占SLE患者的17%～37%，且各種類型的癲癇均可出現(xiàn)，可單獨發(fā)生，也可并發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[9]。女性發(fā)病率高，約占90%，腦脊液壓力高，炎性改變，可有淋巴細胞、蛋白、IgG增加，抗DNA抗體、抗磷脂抗體等陽性，腦電圖可正常或單側、雙側顳葉慢波、尖波，腦MRI異常率達到65%～80%，主要是脫髓鞘、梗死等改變，T2WI和FLAIR相高信號[10]。109例特發(fā)性癲癇患者其中有8例合并SLE，其發(fā)生率為7.3%。因其選擇的病例少，較局限，發(fā)生率可能偏高，有待進一步完善數(shù)據(jù)以進行分析。

8例觀察組患者既往無癲癇病史，腦MRI未發(fā)現(xiàn)腦部有腫瘤、腦血管病灶等，癲癇發(fā)作時監(jiān)測血氣、血糖、心電圖正常，排除了其他繼發(fā)性癲癇可能。癲癇可在SLE早期發(fā)生，甚至皮膚癥狀出現(xiàn)前多年即可發(fā)生，5%～10%的患者以癲癇為SLE的首發(fā)癥狀，因此常被誤診為原發(fā)性癲癇。病因不明，暫時不能確定腦內器質性病變者出現(xiàn)的癲癇是原發(fā)性癲癇或特發(fā)性癲癇，腦內各種明確的病變或損傷所致的癲癇是癥狀性癲癇，如腦梗死、腦出血、腦腫瘤等所致的癲癇。SLE引起癲癇的發(fā)病機制尚不完全清楚，癲癇是多種原因導致的腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征，神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)病的電生理基礎。神經(jīng)元異常放電起源于癲癇病灶和致癇灶。癲癇病灶是癲癇發(fā)作的病理基礎，致癇灶神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)病的電生理基礎，CT或MRI可顯示病灶。海馬萎縮可以是癲癇反復發(fā)作的結果，又可能是癲癇反復發(fā)作的病因。SLE癲癇發(fā)作以全面性強直陣攣發(fā)作較為常見[11]，本研究5例SLE癲癇發(fā)作形式是全面性強直陣攣發(fā)作。SLE病人出現(xiàn)癲癇，病因多樣，可能與皮層梗死，腦炎腦膜炎及系統(tǒng)性疾病等引起[12]，主要考慮是由SLE免疫介導損傷所致[13]。SLE患者體內存在自身抗體如抗DNA抗體，抗核抗體等與相應的抗原結合，在補體參與下形成免疫復合物，沉積于血管壁引起血管炎，血管閉塞，病變部位缺血壞死；抗磷脂抗體作用于血管內皮細胞和血小板，使內皮細胞和血小板損傷，對腦血管損傷，導致血栓形成、出血、水腫、腦組織軟化等；自身抗體直接損傷神經(jīng)細胞，或神經(jīng)細胞表面的膜蛋白抗體影響細胞功能，引起癲癇發(fā)作和精神癥狀；抗體影響凝血機制；抗原抗體復合物損傷脈絡膜和血-腦屏障。有文獻報道40%～80%的SLE患者存在小血管的結構異常。本研究觀察組有5例腦MRI發(fā)現(xiàn)顳葉長T1、長T2信號，有1例腦PET表現(xiàn)為顳葉代謝增強，放射性濃集，為癲癇發(fā)作找出了病理依據(jù)。

2組患者發(fā)病平均年齡無明顯差異，但在性別、伴發(fā)癥狀、腦MRI、腦脊液及血清檢查、治療有明顯差異(P<0.05)。觀察組女性多見，說明SLE偏向女性。觀察組患者隨病情進展伴發(fā)記憶障礙、定向障礙 、言語錯亂等，3例腦MRI正常，5例腦顳葉長T1、長T2信號，腦脊液炎性改變，腦脊液及血清抗體陽性，抗癲癇藥與激素合用能控制病情。2組患者的癲癇發(fā)作分型及腦電圖表現(xiàn)無差異，腦電圖呈慢波、尖波、棘波。目前狼瘡腦病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及實驗室檢查[14]，腦MRI檢查對狼瘡腦病較高的敏感性[15]，腦影像學檢查對確定腦部病變的有無、部位及發(fā)展過程起重要作用[16]。狼瘡腦病主要表現(xiàn)顳、頂、枕部深部白質，多發(fā)點片狀等長T1長T2信號[17]。腦電圖檢查對狼瘡腦病具有較高的敏感性[18]，表現(xiàn)為：(1)彌散性慢波，提示腦部彌散性病變。(2)有局灶性尖波、棘波、棘慢波綜合、尖慢波綜合，提示癲癇。

狼瘡腦病的治療目前主要是糖皮質激素，繼發(fā)癲癇時，抗癲癇藥及激素同時應用，患者病情在短時間內明顯好轉[4]。對照組患者給予卡馬西平等抗癲癇藥治療后癲癇得到不同程度的控制，癲癇發(fā)作明顯減少。8例觀察組病人診斷為癲癇后給予卡馬西平口服，癲癇不能控制。合用強的松或甲基強的松龍后，病情明顯好轉，癲癇發(fā)作明顯減少，甚至完全控制。SLE出現(xiàn)癲癇單用抗癲癇藥治療，不能控制癲癇發(fā)作，合用激素治療病情得到控制，一方面說明癲癇發(fā)作與SLE有關，另一方面說明此類癲癇治療必須同時治療SLE，所以對SLE的發(fā)現(xiàn)和治療尤為重要。

臨床表現(xiàn)及影像學檢查是診斷SLE合并癲癇的重要手段。SLE診斷采用美國風濕協(xié)會(ACR)1982年的診斷標準。臨床可以癲癇和SLE同時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)先出現(xiàn)SLE后才發(fā)現(xiàn)癲癇，有些在SLE其他系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)前多年發(fā)生癲癇，容易誤診和漏診。例1、2在就診時發(fā)現(xiàn)SLE。例3就診后1月發(fā)現(xiàn)SLE，例4就診后3月發(fā)現(xiàn)SLE，例5、6于6月后發(fā)現(xiàn)SLE，例7、8患SLE后2 a癲癇發(fā)作。觀察組4例出現(xiàn)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后1～6月發(fā)現(xiàn)SLE，此特點提醒臨床醫(yī)生對患者進行身體各系統(tǒng)的詳細檢查和長期隨訪?；颊呷魺o其他伴發(fā)癥狀，且腦MRI未發(fā)現(xiàn)異常，單純表現(xiàn)為癲癇，常發(fā)生誤診[19]。若病人有癲癇發(fā)作，逐漸出現(xiàn)記憶障礙等伴發(fā)癥狀，單用抗癲癇藥效果差，尤其年輕女性，此時應高度注意SLE。影像學檢查對SIE診斷具有十分重要的價值，觀察組患者5例腦MRI檢查顳葉長T1、長T2信號。1例腦MRI檢查雖未見異常，但腦PET檢查發(fā)現(xiàn)顳葉放射性濃集，提示PET檢查比MRI更敏感，但PET檢查費用高，尚未被普遍應用。一般癲癇病人腦脊液正常，而SLE癲癇病人腦脊液出現(xiàn)淋巴細胞、蛋白炎性改變，抗體陽性，高于非SLE癲癇病人[20]，為診斷SLE提供重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)SLE其他臟器損害可確診。SLE合并癲癇發(fā)作，若能得到及時的診斷和恰當?shù)闹委?，大部分患者的病情可得到改善。觀察組單用抗癲癇藥效果差，合用激素后病情得到控制。

總之，SLE合并癲癇，多發(fā)生在青年女性，應定期進行隨訪，女性特發(fā)性癲癇病人，單用抗癲癇藥效果差，逐漸出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，應高度懷疑SLE，篩查腦脊液炎性改變，腦脊液和血清抗體陽性，或腦MRI發(fā)現(xiàn)顳葉長T1、長T2信號，基本可診斷SLE，發(fā)現(xiàn)其他臟器損害等可確診。激素治療有效神經(jīng)系統(tǒng)損害也可得到改善或恢復。

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