王 越 孫懷宇△ 杜國新 邱麗芹

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 1)神經(jīng)外科 2)磁共振科，遼寧 調(diào)兵山市 112700

高血壓腦出血發(fā)病急，病死率高和預(yù)后差[1-2]。由于腦出血嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。神經(jīng)內(nèi)鏡具有微創(chuàng)和可視手術(shù)的特點(diǎn)，在神經(jīng)外科手術(shù)治療諸多方式中有著獨(dú)特優(yōu)勢[3-6]。沈陽醫(yī)學(xué)院附屬鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科2016-06—2017-10收治26例高血壓腦出血患者，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療，取得滿意效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料26例患者中男16例，女10例，年齡43～69歲(56.6±9.2)歲，基底節(jié)區(qū)出血17例，額頂葉出血9例。均有高血壓史，發(fā)病時(shí)癥狀為頭痛、頭暈、惡心嘔吐、失語、偏癱和意識(shí)障礙等。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，有高血壓史，GCS評分6～12分，頭CT證實(shí)基底節(jié)區(qū)或腦葉出血，出血量30～100 mL，平均57 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤、血管畸形、應(yīng)用抗凝劑治療、腫瘤卒中、出血量<30 mL、腦疝、深昏迷瀕死狀態(tài)和嚴(yán)重的多器官功能衰竭。

1.3治療方法發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為6～12(8.5±2.6) h。在氣管插管全麻下行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)。手術(shù)入路選擇血腫最淺表處，避開血管和功能區(qū)，弧形切口長3.0～4.0 cm，骨窗圓形，直徑2.0 cm，“十”字切開硬膜，避開主要血管，使用球囊擴(kuò)張器通過骨孔植入血腫內(nèi)，植入鏡鞘，建立通道。手術(shù)操作過程包括單人雙手操作和雙人三手操作。單人雙手操作左手持神經(jīng)內(nèi)鏡(鏡頭角度先為0°，后為30°)通過鏡鞘進(jìn)入血腫腔內(nèi)，右手吸引器吸出視野內(nèi)血腫。雙人三手操作為一人單手持鏡，另一人一手電凝，一手吸引器。術(shù)野中內(nèi)鏡操作要在一個(gè)相對小的空間完成，內(nèi)鏡鏡頭與目標(biāo)區(qū)要有一個(gè)相對距離，一旦鏡頭前端與血腫或腦組織接觸(零距離)將不能達(dá)到觀察目的。吸除血腫的順序：先是視野正下方由淺入深，之后為視野前方、后方、外側(cè)和內(nèi)側(cè)血腫。由于吸除血腫前顱內(nèi)壓力較高，血腫會(huì)一邊被吸除，周圍血腫會(huì)一邊塌陷入視野，等到顱內(nèi)壓力有所下降，不再有周邊血腫進(jìn)入視野內(nèi)，需通過30°內(nèi)鏡和調(diào)整鏡體角度來觀察周邊血腫殘留情況。血腫清除過程中會(huì)暴露責(zé)任血管，責(zé)任血管一般位于血腫內(nèi)下壁表面，很多時(shí)候在血腫壁腦組織內(nèi)，雙極電凝夾持住責(zé)任血管，電凝低電流反復(fù)多次電凝，直至不再有活動(dòng)出血。此時(shí)要分辨電凝的對象是責(zé)任血管周圍小塊硬韌的血腫，還是責(zé)任血管，責(zé)任血管電凝后會(huì)形成位置固定的條索狀焦痂，而血腫電凝后容易碎且容易脫落，不會(huì)形成焦痂，之后把動(dòng)脈血壓提高20%，以確認(rèn)電凝可靠(圖1A、B、C)。非責(zé)任血管處血腫壁一般很少有明顯滲血，不必特殊處理。以30°內(nèi)鏡探查前后和周邊有無血腫殘留，爭取血腫全部清除，為避免周邊血腫清除后血腫壁塌陷影響視野，可以一邊吸除周邊血腫，一邊以濕明膠海綿塊填塞血腫腔周邊區(qū)域，起到支撐血腫壁的作用，保持良好的視野，發(fā)揮內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢。清除血腫過程中吸引器操作要輕柔，盡量避免損傷血腫壁腦組織，此時(shí)血腫壁腦組織都有不同程度的水腫，既軟又脆，很容易被吸引器吸除，損傷到水腫的周圍血腫壁就增加了血腫腔滲血的機(jī)會(huì)。術(shù)畢血腫殘腔內(nèi)置引流管一根，硬膜嚴(yán)密縫合，骨孔無需修補(bǔ)[7]。血腫腔內(nèi)引流管一般在術(shù)后72 h內(nèi)拔除。術(shù)后即刻復(fù)查CT，如果血腫殘留較多，可血腫腔注入尿激酶5萬U+生理鹽水5 mL，夾閉引流管2 h后再放開引流，4次/d，術(shù)后48～72 h再次復(fù)查CT后拔管，殘留血腫量較少(<5 mL)則無需處理，待其自行吸收。如血腫破入腦室系統(tǒng)，不必追求手術(shù)清理，可以術(shù)后持續(xù)腰大池引流[8]。手術(shù)時(shí)間(1.8±0.5) h。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻常規(guī)復(fù)查頭CT顯示血腫近全清除(>90%)24例，血腫大部清除(90%～70%)者2例。無術(shù)中輸血病例。術(shù)后3個(gè)月隨訪存活25例，死亡1例，該患者由于高齡，心衰，反復(fù)肺內(nèi)感染，最終死于多器官功能衰竭。存活患者的生活質(zhì)量按Rankin分級(jí)[9]進(jìn)行評估：0～3級(jí)：20例，占80.0%，4級(jí)：2例，占0.08%，5級(jí)：3例，占0.12%，血腫腔引流管均在72 h內(nèi)拔除，術(shù)后無再出血、顱內(nèi)感染和腦積水發(fā)生。

圖1 腦出血內(nèi)鏡手術(shù)及圍手術(shù)評估 A：術(shù)前CT示左側(cè)基底節(jié)出血；B：內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中止血；C：術(shù)后CT示血腫清除滿意；D：術(shù)前DTI示病灶側(cè)纖維減少；E：術(shù)后DTI示病灶側(cè)纖維較術(shù)前增多

3 討論

高血壓腦出血(hypertension intracerebral hea-morrhage，HICH)造成的腦損傷分為物理性、化學(xué)性兩類。物理性損害表現(xiàn)在出血后血腫急劇膨脹，首先血腫體積增大對傳導(dǎo)束纖維造成的直接撕扯斷裂，而這種纖維束的斷裂通過MR-DTI掃描顯示不能恢復(fù)(圖1D、E)[10]。其次是血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致血腫周圍腦組織受到擠壓，局灶性的腦血流灌注下降，血腫周圍腦組織缺血加重。再次引發(fā)顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦血流灌注量下降，腦彌漫性缺血。生物化學(xué)性損害主要表現(xiàn)在出血后星形細(xì)胞明顯腫脹[11]和血腫內(nèi)紅細(xì)胞的分解產(chǎn)物、凝血酶原和氧自由基可使血腫周圍腦組織水腫、變性、壞死一系列病理變化[12]，破壞血腦屏障，加劇腦損害，對患者的生存和生活質(zhì)量都造成了嚴(yán)重影響[13-14]。小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療腦出血時(shí)由于操作時(shí)對腦組織的牽拉嚴(yán)重，無固定支撐，傳導(dǎo)束纖維損傷嚴(yán)重，影響預(yù)后；神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)與開顱術(shù)治療效果比較具有明顯優(yōu)勢[15-17]。鉆孔引流手術(shù)由于不能直視止血，只能在無活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行，由于血腫長時(shí)間的壓迫，對傳導(dǎo)束纖維再次造成嚴(yán)重?fù)p傷。但通過神經(jīng)內(nèi)鏡治療的病例分析和MR-DTI掃描顯示，術(shù)前DTI示病灶側(cè)纖維減少，術(shù)后DTI示病灶側(cè)纖維較術(shù)前增多。由于骨孔小，直徑僅2～3 cm[16]，減小了大腦在空氣中的暴露和受溫度濕度的影響，鏡鞘較為固定，神經(jīng)內(nèi)鏡完全是在鏡鞘內(nèi)操作，也降低了對腦組織的牽拉程度，明顯降低了對傳導(dǎo)束纖維的損傷。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科臨床上的應(yīng)用[18-19]，內(nèi)鏡輔助腦出血血腫清除手術(shù)技術(shù)逐漸成熟[20]，操作主要有三個(gè)過程：(1)手術(shù)通道建立；(2)近全清除血腫；(3)責(zé)任血管止血。手術(shù)兩種方式：(1)單人雙手，即左手內(nèi)鏡，右手吸引器或者電凝；(2)雙人操作，即一人負(fù)責(zé)持鏡，另一人持吸引器和電凝；兩種方式對患者的預(yù)后無影響，選擇何種方式取決于術(shù)者的習(xí)慣和熟練程度。本組病例手術(shù)通道的建立選用球囊擴(kuò)張技術(shù)，手術(shù)過程精確、安全、快捷、損傷相對較小。對于血腫殘留的問題，筆者認(rèn)為應(yīng)該盡可能全部清除血腫，因內(nèi)鏡的優(yōu)勢是360°術(shù)野可視，與顯微鏡手術(shù)相比，不存在視野死角。本組2例血腫大部清除(90%～70%)，主要原因?yàn)樾g(shù)中顱內(nèi)壓力高，血腫清除過程中血腫壁早期塌陷，導(dǎo)致視野遮擋。術(shù)中吸出血腫遵循“先中心后周圍”的順序，先是視野正下方由淺入深，之后為視野前方、后方、外側(cè)和內(nèi)側(cè)血腫。其原因就是早期吸除中心區(qū)血腫，周圍未清除的血腫會(huì)起到支撐血腫壁的作用，使血腫壁不發(fā)生早期塌陷而影響術(shù)中視野和操作，提高血腫的清除率。術(shù)后病人生活質(zhì)量按Rankin分級(jí)進(jìn)行評估。本組0～3級(jí)：20例，占80.0%，與傳統(tǒng)手術(shù)治療效果相似。術(shù)后均無再出血和顱內(nèi)感染發(fā)生，報(bào)道置管引流術(shù)后再出血率13.33%[21-22]，另有報(bào)道置管引流手術(shù)顱內(nèi)感染率為7.4%[23]，這兩項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)置管引流手術(shù)。相關(guān)報(bào)道小骨窗顯微手術(shù)時(shí)間(2.5±0.6)h[22]，本組手術(shù)時(shí)間(1.8±0.5)h，優(yōu)于傳統(tǒng)小骨窗開顱手術(shù)[24]。

筆者對高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡清除手術(shù)應(yīng)用體會(huì)：(1)對神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)掌握熟練程度和顯微外科手術(shù)技術(shù)的結(jié)合至關(guān)重要；(2)神經(jīng)內(nèi)鏡的可視功能，可以實(shí)現(xiàn)“無視野盲區(qū)”，做到一次手術(shù)血腫近全清除[25-26]；(3)術(shù)中能夠做到有效止血，減少術(shù)后再出血機(jī)會(huì)，由于內(nèi)鏡良好的照明系統(tǒng)，并具有一定的放大作用，能清晰分辨責(zé)任血管，用雙極電凝徹底止血；(4)鏡鞘內(nèi)操作，減少對通道周圍腦組織的牽拉損傷；(5)可迅速恢復(fù)顱內(nèi)正常壓力，盡快恢復(fù)腦組織血液灌注，有利于腦功能的恢復(fù)。相比之下，鉆孔引流術(shù)因盲穿置管位置不佳導(dǎo)致血腫清除率有限，反復(fù)血腫內(nèi)注藥增加了顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)，對責(zé)任血管不能止血處理，再出血率難以人為控制。小骨窗開顱血腫清除術(shù)由于醫(yī)源性損傷(切口、骨窗和腦損傷)相對較大，手術(shù)時(shí)間長，治療時(shí)間長，治療效果不明顯。

內(nèi)鏡輔助腦出血血腫清除手術(shù)也存在不足：(1)鏡鞘需要固定，增加了手術(shù)操作復(fù)雜性[27]；(2)神經(jīng)內(nèi)鏡操作空間狹小的局限性，需要熟練過程；(3)個(gè)別情況可能需中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)；(4)神經(jīng)內(nèi)鏡的魚眼效應(yīng)和缺乏三維視覺效果造成所觀察到的和真實(shí)的效果存在差異，易造成損傷[28-29]。隨著經(jīng)驗(yàn)不斷豐富和操作技術(shù)的不斷熟練，以及內(nèi)鏡輔助設(shè)備的進(jìn)一步完善，上述不足可以得到不同程度的克服和解決。

[1] 張清平，邱建東，馮文峰，等.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的顯微手術(shù)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(6)：540-542.

[2] LIU M，WU B，WANG WZ，et al.Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies[J].Lancet Neurol，2007，6(5)：456-464.

[3] 賈磊，孫淑華，李明德，等.神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19(06)：473-475.

[4] 郭景鵬，錢令濤，王永志，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(7)：1 076-1 077；1 086.

[5] FIORELLA D，ZUCKERMAN S L，KHAN I S，et al.Intracerebral hemorrhage：a common and devastating disease in need of better treatment[J].World Neurosurg，2015，84(4)：1 136-1 141.

[6] 杜波，彭玉平.神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)血腫清除中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(2)：208-210.

[7] 王文學(xué)，徐毓林，李愛民.顱骨成形術(shù)的歷史及進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3(5)：479-480.

[8] 朱海波，霍曉東，馬小龍.側(cè)腦室聯(lián)合腰大池外引流治療腦室出血的療效分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2017，30(2)：93-96.

[9] 趙繼宗主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：372.

[10] 劉媛媛，安迪，高娟，等.磁共振彌散張量成像在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，40(12)：1 499-1 502.

[11] 曹英肖，王風(fēng)聚，劉振波，等.腦出血后不同時(shí)間血腫周圍病理及超微結(jié)構(gòu)變化的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(8)：829-831.

[12] MEDELOW AD.Mechanisms of ischemic brain damage with intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1993，24(12 suppl)：1 115-1 117.

[13] 郭銘，姚晨，官春城，等.立體定向輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦腦出血[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(8)：780-783.

[14] 張列，王恩任，樊慶榮，等.小骨窗顯微外科手術(shù)治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12(3)：260-262.

[15] 范廣明，張文，毛振立.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的臨床效果[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29(1)：90-93.

[16] 彭逸龍，伍益，陳少靄，等.神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21(5)：217-218.

[17] NISHIHARA T，MORITA A，TERAOKA A，et al.Endoscopy-guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage：comparison with computer tomography-guided stereotactic evacuation [J].Childs Nerv Syst，2007，23(6)：677-683.

[18] 朱宏偉，劉希堯，譚國偉，等.神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2017，16(4)：305-308.

[19] 王濤.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓丘腦出血35例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(4)：246-247.

[20] CASTANON A，LANDY R，SASIENI P. How much could primary human papillomavirus testing reduce cervical cancer incidence and morbidity?[J].J Med Screen，2013，20(2)：99-103.

[21] PANG CH，LEE SE，KIM CH，et al.Acute intracranial bleeding and recurrence after bur hole craniostomy for chronic subdural hematoma[J].J Neurosurg，2015，123(1)：65-74.

[22] 張宗杰，祁磊，王軼，等.小骨窗顯微手術(shù)與鉆孔引流治療臨床對比分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2017，16(4)：360-362.

[23] 黨帥.比較三種不同手術(shù)方式對基底節(jié)腦出血患者長期神經(jīng)功能及顱內(nèi)感染的影響[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2016，43(6)：526-530.

[24] 陳果，董偉.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12(7)：51-54.

[25] 楊海峰，孫躍春，崔剛，等.神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血治療中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43(7)：63-64.

[26] 李明，范學(xué)政，胡志卿，等.神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)區(qū)腦出血的技術(shù)及療效研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2017，16(4)：309-312.

[27] 陸華，朱愛華，吳春富，等.可固定透明神經(jīng)內(nèi)鏡鞘下雙吸引技術(shù)治療高血壓性腦出血[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16(8)：353-355.

[28] 嚴(yán)正村，張憲，董倫，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11(4)：362-363.

[29] 周瑸，劉玉光，張冠中.內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血(附24例報(bào)告)[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8(5)：218-219.