方繼紅，武鳳芹，楊媛媛，唐艷華，謝國萍

（安徽省兒童醫(yī)院骨科，安徽合肥 230051）

靜脈輸液治療經(jīng)歷了4個世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)成為最常用、最直接有效的治療方法之一，它是一種將各種臨床無菌藥液直接滴入人體靜脈內(nèi)的治療方法，不僅給患者提供治療的作用，還能在特殊情況下提供腸外營養(yǎng)支持［1］。由于靜脈留置針操作簡單、使用方便等優(yōu)點被臨床廣泛使用；但靜脈輸液過程也存在一定危險因素，如穿刺點感染、輸液外滲、靜脈炎等，這些并發(fā)癥與輸液時間和次數(shù)呈正相關(guān)［2］。靜脈給藥是臨床最常用治療，目前安徽省兒童醫(yī)院骨科住院患兒術(shù)后靜脈輸液率幾乎達(dá)到100%。有文獻(xiàn)研究報道，更好的靜脈穿刺技術(shù)可能會降低并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。由于兒童年齡較小、配合難度大、靜脈置管時間等原因，使兒科患者外周靜脈相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加；為了規(guī)范靜脈留置針在兒科病房的使用及維護(hù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高穿刺成功率，自2015年6—12月，科室成立靜脈治療質(zhì)控小組（簡稱靜脈治療QC小組），負(fù)責(zé)監(jiān)控日常靜脈輸液質(zhì)量，并取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患兒一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 實施前選擇2015年4月1日—4月30日采用靜脈留置針輸液的患兒210例，實施后選擇2015年11月1日—11月30日采用靜脈留置針輸液的患兒232例，其中骨折及感染患兒肢體均為單側(cè)或局部，穿刺部位選擇無創(chuàng)傷的對側(cè)肢體，實施前后的兩組患兒在性別、年齡、疾病診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 實施方法 （1）成立靜脈治療QC小組，并制定相關(guān)職責(zé)。（2）規(guī)范現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)之外細(xì)節(jié)操作流程及各項維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：小組成員參考由中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會制定的《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》，及兒童靜脈留置針穿刺標(biāo)準(zhǔn)，制定并發(fā)癥預(yù)防和處理流程；如在兒童使用彈力繃帶固定方面，靜脈治療QC小組通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析以及查閱各相關(guān)文獻(xiàn)，制定出彈力繃帶的“四宜”標(biāo)準(zhǔn)：即松緊度適宜，包扎后以伸進(jìn)一指為宜；長度適宜，指尖到肘上10 cm為宜；姿勢適宜，協(xié)助患兒取正確手勢，四指并攏，拇指分開；方法適宜：從食指掌心下方開始環(huán)繞，向內(nèi)側(cè)（尺側(cè)）環(huán)繞一圈后到達(dá)拇指并折疊，按此方法重復(fù)環(huán)繞四指及拇指各一圈即可。（3）參加院內(nèi)、院外各項靜脈治療知識培訓(xùn)、負(fù)責(zé)科內(nèi)或院內(nèi)疑難穿刺會診：小組成員積極參加院內(nèi)外靜脈治療繼教學(xué)習(xí)班，熟練技能操作培訓(xùn)，在科內(nèi)培訓(xùn)所有人員。持續(xù)學(xué)習(xí)改進(jìn)靜脈治療相關(guān)規(guī)范、理念。根據(jù)層級制定計劃和目標(biāo)，低年資護(hù)士以理論和操為培訓(xùn)重點，5年以上高年資護(hù)士以預(yù)防及處理留置針輸液并發(fā)癥、疑難穿刺等為培訓(xùn)重點。為解決疑難患兒穿刺，科室實行穿刺前患兒血管評估分類，分易、中、難等級。例如血管不顯露、肥胖等患兒，血管評估為難等級，則由科室靜脈治療QC小組成員負(fù)責(zé)會診協(xié)助穿刺，并參與院內(nèi)疑難穿刺會診。（4）靜脈治療QC小組應(yīng)用PDCA及品管等工具在病房開展靜脈治療質(zhì)控。（5）靜脈治療QC小組成員負(fù)責(zé)每日督查、記錄、月匯總分析：小組成員制定查檢表，每日督查所有靜脈留置針輸液患兒，將問題歸納分類，統(tǒng)計分析。如查閱相關(guān)文獻(xiàn)并參考《實施細(xì)則》，根據(jù)細(xì)則規(guī)定留置針留置時間為72～96 h［1］，科室對＜72 h意外拔針統(tǒng)計為非計劃拔針；根據(jù)壓瘡評分標(biāo)準(zhǔn)對穿刺部位皮膚壓瘡評分，判斷局部皮膚有無壓瘡等十項并發(fā)癥統(tǒng)計，并將結(jié)果及時發(fā)送至科室微信群，確保人人第一時間知曉，及時改進(jìn)。每月質(zhì)控會靜脈治療QC小組組長進(jìn)行PPT匯報分析，將各類問題單項統(tǒng)計匯總，并與前面月份進(jìn)行對比，統(tǒng)計改善效果（見表2）。（6）利用品管圈（QCC）質(zhì)控工具進(jìn)行多模式質(zhì)控改進(jìn)：對于匯總統(tǒng)計的結(jié)果，針對主要癥結(jié)采用品管圈、戴明環(huán)（PDCA）等多種質(zhì)控方法加以改善。如針對患兒靜脈留置針壓瘡問題，組建以“降低靜脈留置針壓瘡發(fā)生率”為主題的品管圈活動，使壓瘡發(fā)生率由13.49%降低到5.26%。并設(shè)計留置針壓瘡預(yù)防固定貼，在預(yù)防壓瘡的同時，使固定牢固、美觀，同時符合靜脈治療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。并制定靜脈留置針護(hù)理要點宣教手冊方便家長查閱。

表2 2015年4—11月靜脈留置針各類問題數(shù)匯總表／例

1.3 效果評價 比較2015年4月（實施前）與2015年11月（實施后）的相關(guān)并發(fā)癥、留置針穿刺成功率、平均留置時間、患兒家長滿意（護(hù)理服務(wù)滿意度、護(hù)理技術(shù)滿意度）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.00統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述和分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后護(hù)理人員靜脈留置針一次穿刺成功率及靜脈留置針平均留置時間比較 實施靜脈治療QC小組輸液安全管理后，靜脈留置針一次穿刺成功率高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.001）。實施靜脈治療QC小組輸液安全管理前，患兒靜脈留置針平均留置時間為（45.5±13.3）h，實施后平均留置時間為（74.6±16.7）h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.001）。見表3。

表3 靜脈治療QC小組輸液安全管理前后靜脈留量針一次穿刺成功率的比較

2.2 靜脈治療QC小組輸液安全管理前后靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥的比較 實施靜脈治療QC小組輸液安全質(zhì)控管理前后，兩組在輸液外滲、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、壓瘡發(fā)生率方面均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。見表4。

表4 靜脈治療QC小組輸液安全管理前后靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較／例（%）

2.3 靜脈治療QC小組輸液安全管理前后靜脈留置針非計劃拔管率、患兒家長滿意度的比較 統(tǒng)計實施前后兩組患兒非計劃拔管數(shù)以及兩組患兒家長滿意度，從表5可看出，規(guī)范輸液安全管理后，患兒靜脈留置針非計劃拔管率降低，患兒家長對護(hù)理服務(wù)及護(hù)理技術(shù)滿意度提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。

表5 患兒靜脈留置針非計劃拔管率以及患兒家長滿意度的比較／例（%）

3 討論

3.1 靜脈治療QC小組能夠有效的提高護(hù)理人員靜脈穿刺成功率，減少護(hù)患糾紛 靜脈穿刺是臨床護(hù)士比較重要的一項基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，也是重復(fù)率較高的工作之一，因其重復(fù)率高也容易導(dǎo)致操作失?。?］?；颊呓H屬對護(hù)理人員靜脈穿刺技術(shù)的期望值較高，特別是在兒童醫(yī)院，兒科護(hù)士由于靜脈輸液穿刺失敗遭受暴力侵襲的案件也頻繁出現(xiàn)，甚至有的患兒家長僅僅因為護(hù)士尋找靜脈血管的時間稍長就采取暴力攻擊［5］。一次靜脈穿刺的失敗，不但會耽擱治療和搶救時間，影響治療效果，還會增加患兒的痛苦，引起患兒家長的焦慮和不滿，且在一定程度上增加醫(yī)護(hù)人員的心理負(fù)擔(dān)［6］。靜脈治療QC小組在科室靜脈穿刺方面起著引領(lǐng)、示范作用，對院內(nèi)及科室疑難穿刺患兒會診，定期培訓(xùn)靜脈穿刺技術(shù)，可有效提高科室護(hù)理人員靜脈留置針穿刺成功率，減少護(hù)患糾紛。

3.2 靜脈治療QC小組有效提高規(guī)范固定率，延長留置針留置時間，提高穿刺成功率，節(jié)約費用靜脈治療QC小組每天進(jìn)行留置針專項質(zhì)控，日統(tǒng)計，月分析，并在微信群及時上傳問題圖片資料，采用圖片記錄并配文字說明，使問題更加直觀形象，易于理解［7］。另一方面當(dāng)天問題當(dāng)天通知責(zé)任護(hù)士，當(dāng)事者能直觀知曉缺陷所在，印象深刻，防其再犯，改進(jìn)力度大。群內(nèi)共享，其他護(hù)士也會引以為戒，避免出現(xiàn)類似的問題，達(dá)到很好的監(jiān)督效果［8］。

Palefski等［9］前瞻性研究表明：靜脈治療?？谱o(hù)士在置管和維護(hù)方面較普通病房護(hù)士有明顯優(yōu)勢，穿刺速度快、耗時少、留置針使用時間長、耗用導(dǎo)管數(shù)量少，節(jié)約患兒費用；對于靜脈疑難穿刺患兒，通過靜脈治療QC小組成員會診，能夠有效的減少穿刺次數(shù)，減少患兒痛苦，減少耗材的浪費。

3.3 靜脈治療QC小組有效降低輸液并發(fā)癥的發(fā)生率 目前責(zé)任護(hù)士在輸液工具和穿刺部位選擇、留置針維護(hù)、輸液并發(fā)癥預(yù)防等方面均存在不同程度的問題。并發(fā)癥的發(fā)生不僅干擾正常的藥物治療計劃，同時也導(dǎo)致患兒舒適度下降、醫(yī)療費用增加以及住院時間延長［10］。韓建敏等［11］針對靜脈留置針輸液的患者實施護(hù)理風(fēng)險安全管理，在風(fēng)險發(fā)生前，對輸液各個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的不良事件如留置針的脫落、液體外滲、留置針阻塞等進(jìn)行充分評估，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，能最大程度降低了不良事件發(fā)生的風(fēng)險?？剖彝ㄟ^靜脈治療QC小組系統(tǒng)化日常質(zhì)控管理，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 靜脈治療QC小組有效提高患兒家長滿意度靜脈輸液是發(fā)生護(hù)患糾紛最多的治療環(huán)節(jié)，特別是兒童醫(yī)院，因靜脈輸液引發(fā)的護(hù)患糾紛更為突出［12］?；純航H屬對護(hù)理工作的滿意度與靜脈穿刺的成功率及是否有并發(fā)癥的發(fā)生有直接關(guān)系。

從護(hù)士的角度講，扎實的專業(yè)技術(shù)可減少不必要的護(hù)理工作量，合理支配這部分時間進(jìn)行其他護(hù)理工作，更加高效地在基礎(chǔ)、?？?、健康教育等方面做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理，很大程度上減少護(hù)患糾紛，提高護(hù)理服務(wù)滿意度［13］。

4 總結(jié)

靜脈輸液是臨床常用的一項治療方法，在治療疾病、搶救中發(fā)揮至關(guān)重要作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靜脈輸液因其安全、高效，已成為比較常見的給藥途徑［14］。靜脈治療是與患者安全密切相關(guān)的護(hù)理技術(shù)操作，只有操作者以最安全、最規(guī)范的方式進(jìn)行才能保證患者的安全，減少不必要的護(hù)患矛盾發(fā)生［15］。靜脈治療QC小組的成立提高小組成員解決問題分析問題的能力，掌握QCC、QC、PDCA等質(zhì)控工具在臨床工作中的運用。在靜脈治療質(zhì)控管理中發(fā)揮個人頭腦風(fēng)暴，創(chuàng)新改良輸液工具，促進(jìn)患兒舒適，減少痛苦，提高患兒及家長滿意度，切實提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，值得臨床推廣。

［1］ 王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：5.

［2］ lNGRAM P，LAVERY I.Peripheral Intravenous Therapy：key risks and implications for practice，nursing standard［J］.Harrow on the Hill，2005，19（46）：55-64.

［3］ MOSTAFA AA，SALAM M，BANI-MUSTAFA A，et al.Prospective study of incidence and predictors of peripheral intravenous catheter-induced complications［J］.Therapeutics and Clinical Risk Management，2014，10：993-1001.

［4］ 王喬鳳，榮麗，楊雯.標(biāo)準(zhǔn)化方案在靜脈輸液?？婆嘤?xùn)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（20）：92-95.

［5］ 徐景霞，章賽春，張麗，等.兒科護(hù)士輸液穿刺不順利遭受暴力侵襲的原因與對策研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)報，2015，22（4）：15-17.

［6］ 于俊霞.將小兒血管分級與護(hù)士分層能級對應(yīng)提高日間患兒靜脈留置針一次穿刺成功率的探討［J］.臨床研究，2017，25（2）：187-188.

［7］ 趙衛(wèi)華，顧芝花，閔愛萍，等.圖片語言聯(lián)合法提升患者術(shù)前訪視效果的觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志，2015，44（4）：377-379.

［8］ 祝霞君，繆小紅，周瑛，等.質(zhì)控本聯(lián)合圖片記錄法在產(chǎn)科護(hù)理文書質(zhì)控中的應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué)教育，2014，13（6）：22-23，58.

［9］ PALEFSKI SS，STODDARD GJ.The infusion nurse and patient complication rates of peripheral-short catheters.A prospective evaluation［J］.J Intraven Nurs，2001，24（2）：113-123.

［10］顧鶯，胡雁，張玉俠，等.兒科外周靜脈留置針維護(hù)的最佳證據(jù)應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（15）：52-55.

［11］韓建敏.護(hù)理風(fēng)險管理在呼吸內(nèi)科患者靜脈留置針輸液中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（3）：274-276.

［12］李彩霞，段娟.靜脈輸液治療小組模式在兒童醫(yī)院的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（22）：2930-2932.

［13］孫曉，施雁.美國靜療護(hù)士管理介紹及對我國的啟示［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（7）：80-84.

［14］王利，汪婭，易敏.小兒靜脈炎的治療護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實踐與研究，2016，13（3）：40-42.

［15］馬夢穎，李振香，王偉，等.山東省《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)實踐現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國實用護(hù)理雜志，2017，33（4）：245-249.