杜鵑，陳偉，亢留玉，夏瑞

（荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北荊州 434000）

傳統(tǒng)單純疝高位結(jié)扎是臨床上治療兒童腹股溝疝的常見方法，但是操作復(fù)雜，對患兒傷害也較大，術(shù)后并發(fā)癥也較多［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡治療兒童腹股溝疝也趨于成熟，該方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］。全麻應(yīng)用于腹腔鏡下小兒腹股溝疝具有較高的安全性，但是全麻蘇醒期存在較多并發(fā)癥，蘇醒后鎮(zhèn)痛效果也較差。腹橫肌平面阻滯對腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)具有阻斷作用，應(yīng)用于腹部手術(shù)具有較好的鎮(zhèn)痛效果［3］。但是，其對小兒腹股溝疝效果如何研究尚少。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在小兒腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)中的作用，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月—2016年4月荊州市第一人民醫(yī)院收治的腹股溝疝患兒124例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組，各62例。觀察組中男46例，女16例，年齡2～10歲，平均（5.2±1.5）歲，體質(zhì)量 13～32 kg，平均（16.8±2.1）kg；對照組中男47例，女15例，年齡2～10歲，平均（5.3±1.6）歲，體質(zhì)量 13～33 kg，平均（16.9±1.9）kg。兩組患兒年齡、性別和體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)荊州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒近親屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 將患兒開放靜脈通路以后送入手術(shù)室，密切監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg·kg-1，并給予芬太尼2μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、維庫溴銨 0.1 mg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后進(jìn)行氣管插管，手術(shù)中以芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1和七氟醚2%～3%維持麻醉。觀察組：在彩色多譜勒超聲診斷儀的引導(dǎo)下進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，應(yīng)用6～13 MHz探頭進(jìn)行掃描定位，成功以后常規(guī)消毒、鋪洞巾，在平面進(jìn)針并在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間回抽，若無血?jiǎng)t注入1～2 mL生理鹽水進(jìn)行肌層分離，然后再回抽，無血后注射0.25%哌羅卡因0.5 mg·kg-1，對側(cè)操作相同。對照組：則注射同等量的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用Cravero評分法評價(jià)患兒躁動(dòng)情況：1分表示遲鈍，對刺激不反應(yīng)；2分表示睡眠，但是對刺激反應(yīng)；3分表示情緒，對刺激可以精確反應(yīng)；4分表示哭鬧，有輕度躁動(dòng)；5分表示異常躁動(dòng)，且定向力障礙［4］。4，5分表示存在躁動(dòng)。應(yīng)用FLACC法評價(jià)患兒蘇醒時(shí)，術(shù)后2、4、8、12 h疼痛情況，主要包括面部表情、腿、活動(dòng)、哭及安慰等情況，每項(xiàng)有0、1和2分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛情況越嚴(yán)重。當(dāng)FLACC法＞4分時(shí)則給予曲馬多1～2 mg·kg-1靜脈注射鎮(zhèn)痛［5］。并比較兩組蘇醒時(shí)間、蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率、家長滿意度、追加鎮(zhèn)痛藥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較／（min）

表1 兩組蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較／（min）

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 手術(shù)時(shí)間對照組62 3.4±0.7 85.6±3.8觀察組 62 3.5±0.6 89.3±4.6 t值 0.854 0.924 P值0.395 0.357

2.2 兩組躁動(dòng)情況比較 觀察組躁動(dòng)發(fā)生率、Cravero評分顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見表2。

表2 兩組躁動(dòng)情況比較

2.3 兩組FLACC評分比較 觀察組蘇醒時(shí)，術(shù)后2、4、8 h FLACC評分顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），兩組術(shù)后12 h FLACC評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組滿意度和鎮(zhèn)痛藥物追加比較 觀察組家長滿意度顯著高于對照組，追加鎮(zhèn)痛藥發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見表4。

表3 兩組FLACC評分比較／（分

表3 兩組FLACC評分比較／（分

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h對照組 62 3.72±0.13 3.92±0.28 3.36±0.27 2.42±0.08 0.49±0.12觀察組 62 2.01±0.02 1.92±0.31 1.63±0.53 0.83±0.29 0.42±0.04 t值 102.369 37.699 22.901 41.617 1.245 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.216

表4 兩組滿意度和鎮(zhèn)痛藥物追加比較／例（%）

3 討論

腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上得到推廣，也被多數(shù)患者及近親屬所認(rèn)可。全麻氣管插管多用于小兒腹股溝疝手術(shù)，對血流動(dòng)力學(xué)具有穩(wěn)定作用，且能防止誤吸的發(fā)生，具有較高的安全性［6］。但是，由于小兒年齡較小，手術(shù)操作較快，麻醉藥物也多選取起效快、代謝快的，在保證平穩(wěn)麻醉的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率［7］?；純禾K醒以后會因腹部疼痛而躁動(dòng)、哭鬧，會引起腹內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者引起斜疝復(fù)發(fā)。同時(shí)，也給患兒帶來較大精神壓力。所以，腹股溝疝患兒手術(shù)后良好鎮(zhèn)痛能有效降低應(yīng)激反應(yīng)，減少因躁動(dòng)不安引起的并發(fā)癥，有利于術(shù)后康復(fù)［8-9］。若靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，則較容易發(fā)生呼吸抑制、瘙癢和嚴(yán)重嘔吐等不良反應(yīng)，小劑量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物則效果欠佳。因此，需要尋求新的麻醉鎮(zhèn)痛方式緩解患兒術(shù)后疼痛。

腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)多位于臍下3 cm的腹直肌外緣，術(shù)中應(yīng)用氣腹會對全腹產(chǎn)生較大刺激。既往小兒腹股溝疝多應(yīng)用髂腹股溝神經(jīng)復(fù)合髂腹下神經(jīng)阻滯，僅可以鎮(zhèn)痛下腹部，不能較好滿足鎮(zhèn)痛要求［10］。因此，全腹壁神經(jīng)阻滯才能起到較好的鎮(zhèn)痛效果，腹橫肌平面阻滯是一種新阻滯方法，可以將麻醉藥物局部注入腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間，進(jìn)而阻斷此層走向的腹壁神經(jīng)支配，達(dá)到全腹壁神經(jīng)阻滯的作用，減輕手術(shù)切口疼痛情況［11-12］。因此，本研究試圖探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在小兒腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)中的作用，研究顯示，兩組蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腹橫肌平面阻滯不會影響術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間，具有較高的安全性。且研究顯示，觀察組躁動(dòng)發(fā)生率、Cravero評分顯著低于對照組，說明腹橫肌平面阻滯能有效降低術(shù)后患兒躁動(dòng)評分和躁動(dòng)發(fā)生率，分析其原因?yàn)椋焊箼M肌平面阻滯可以有效阻斷腹部神經(jīng)傳導(dǎo)，降低術(shù)后疼痛，進(jìn)而患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較低，躁動(dòng)評分也較低。且研究顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)間FLACC評分顯著低于對照組，說明腹橫肌平面阻滯可以有效降低患兒術(shù)后疼痛，可以有效阻滯腹部神經(jīng)傳導(dǎo)，降低患兒術(shù)后疼痛情況。觀察組家長滿意度較高，術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥較少，說明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能有效改善術(shù)后患兒疼痛，降低患兒躁動(dòng)發(fā)生率，有利于術(shù)后患兒康復(fù)，因此家長滿意度較高，且術(shù)后患兒疼痛較輕，因此追加鎮(zhèn)痛藥物較少。但是，本研究尚存在一定不足，研究未觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，是否存在一些不良預(yù)后，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在小兒腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)中具有較好的效果，能有效降低術(shù)后患兒疼痛，降低躁動(dòng)的發(fā)生率，提高患兒家長的滿意度，降低術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的發(fā)生率。

［1］ 敬鵬，鄒家瓊，張均，等.腹腔鏡與小切口腹股溝疝手術(shù)的療效比較［J］.臨床小兒外科雜志，2014，13（1）：13-15，33.

［2］ 周凌陽，陳倫寬，陳侃松，等.三種不同腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)方案的臨床有效性及安全性對照探究［J］.中國普通外科雜志，2015，24（4）：619-622.

［3］ 劉立飛，譚延哲，王壽勇，等.超聲輔助改良骶管阻滯麻醉用于嬰兒腹股溝疝手術(shù)的臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（13）：1353-1356.

［4］ KALAFAT E，ACAR D，AYTAC R.Swollen labia majora：An unusual presentation of occult inguinal hernia secondary to ovarian hyperstimulation syndrome［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2016，55（3）：446-447.

［5］ 殷良春，于曉園，劉立新，等.腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)對患者C反應(yīng)蛋白的影響［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（4）：368-370.

［6］ SAHA M.Laparoscopic extracorporeal ligation of the internal inguinal ring by a spinal needle：a simple method of hernia repair in children［J］.Indian J Surg，2016，78（2）：85-89.

［7］ 岳冬梅，劉蘇，張?jiān)掠?，?右美托咪定術(shù)前滴鼻在小兒腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（8）：1034-1036.

［8］ UTIYAMA EM，DAMOUS SR，TANAKA EY，et al.Early assessment of bilateral inguinal hernia repair：A comparison between the laparoscopic total extraperitoneal and stoppa approaches［J］.J Minim Access Surg，2016，12（3）：271-277.

［9］ 田春，彭明清，王中林，等.輕比重布比卡因單側(cè)腰部麻醉在老年單側(cè)腹股溝疝手術(shù)中的研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（20）：2787-2789.

［10］張永東.腹腔鏡下腹股溝疝術(shù)后恢復(fù)情況評估及血清學(xué)指標(biāo)分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（10）：1003-1006.

［11］楊勇，代利，金傳鎖，等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腹股溝疝的療效比較［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（6）：842-843.

［12］齊學(xué)勤，劉宏新，李冬霞，等.超聲引導(dǎo)腰叢神經(jīng)阻滯在老年腹股溝疝手術(shù)中的麻醉效果及安全性評價(jià)［J］.河北醫(yī)藥，2015，37（12）：1856-1857.