許良，許明友，楊先芬

（皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院肝膽胰外科，安徽宿州 234000）

急性膽囊炎是一種膽囊管阻塞性或者細(xì)菌感染性的膽囊炎癥，作為常見(jiàn)急性腹部疾病，因社會(huì)逐步老齡化，急性膽囊炎在老年人中發(fā)病逐漸增多［1］。老年患者因自身情況常伴隨出現(xiàn)心腦血管、呼吸系統(tǒng)等慢性并發(fā)疾病，手術(shù)過(guò)程中麻醉或者手術(shù)恢復(fù)較其他患者而言具備一定風(fēng)險(xiǎn)［2］。臨床數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者采取開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后死亡率高達(dá)20%，并且預(yù)后及腸道功能功能恢復(fù)效果不盡理想［3］。因腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐步完善，臨床中已廣泛使用于急性膽囊炎的手術(shù)治療中，并取得理想效果。為此皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院對(duì)老年急性膽囊炎患者采取腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2017年1月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的老年急性膽囊炎患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組及研究組，各30例。對(duì)照組：男16例，女14例；年齡63～83歲，平均年齡（72.4±1.2）歲；病程1～6 d，平均病程（2.5±0.5）d。研究組：男12例，女18例；年齡62～84歲，平均年齡（71.6±1.1）歲；病程1～5 d，平均病程（2.3±0.3）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者伴隨出現(xiàn)劍突下或者右上腹部疼痛，右側(cè)肩部呈現(xiàn)放射性質(zhì)的疼痛感，另外時(shí)常感到惡心或者嘔吐癥狀，畏寒或者長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱。檢查時(shí)按壓上腹出現(xiàn)明顯疼痛、肌肉緊張等反應(yīng)，血常規(guī)檢查數(shù)據(jù)顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平異常。超聲診斷結(jié)果可明顯發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚重，呈毛糙并伴隨膽囊水腫等狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60歲以下；確診后并未接受手術(shù)治療，而是采取藥物等保守治療方案；確診為慢性膽囊炎并存在自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)病變患者。所有患者一般資料具有可比性（P＞0.05），全部知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組手術(shù)方式 對(duì)照組患者采取開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)，患者全身麻醉并采取仰臥位接受手術(shù)，手術(shù)主刀醫(yī)師站立于患者右側(cè)，在右側(cè)病灶位上腹腹肌位置作為切入點(diǎn)，切開(kāi)大約10 cm左右切口作為進(jìn)腹入口，然后進(jìn)行膽囊整體剝離并切除操作，完成后采取間斷縫合方式，并放置引流管［4］。

1.2.2 研究組手術(shù)方式 研究組患者采取腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。護(hù)理人員首先指導(dǎo)患者采取仰臥位，并指導(dǎo)患者調(diào)整為頭部高于腳部后做微調(diào)處理，使患者右側(cè)略高于左側(cè)，麻醉方式應(yīng)用氣管內(nèi)插管全身麻醉方式，另外對(duì)患者做二氧化碳?xì)飧固幚?，并將氣壓控制?0 mmHg，做手術(shù)及腹腔鏡入口處理，并將腹腔鏡安全放置于患者腹腔中，并輔助做好相關(guān)護(hù)理工作［5］。放置好腹腔鏡后，在其輔助下，對(duì)膽囊及附近組織進(jìn)行分離處理，主要針對(duì)附近組織粘連情況，如果處理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者膽囊壓力高于正常值，應(yīng)先進(jìn)行減壓操作，并在手術(shù)過(guò)程中注意膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)變化，密切觀察后方可進(jìn)行手術(shù)，觀察時(shí)可使用鈍性分離法對(duì)膽囊管及膽管之間情況進(jìn)行再三觀察，并反復(fù)確認(rèn)，以保證膽囊主動(dòng)脈的位置，將膽囊動(dòng)脈及膽囊管分別鈦夾關(guān)閉處理，把膽囊動(dòng)脈與膽囊血流阻斷，然后對(duì)病灶位置病變的膽囊做切除處理，從劍突下手術(shù)輔助口將切除膽囊取出，對(duì)出血位置做電凝止血處理，并進(jìn)行止血操作，手術(shù)位置使用生理鹽水清理后，留置引流管，術(shù)后均進(jìn)行抗感染干預(yù)［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 首先記錄兩組患者手術(shù)進(jìn)行時(shí)間，并用敷料清點(diǎn)法對(duì)患者手術(shù)出血量進(jìn)行計(jì)算，另外記錄患者出院及并發(fā)癥狀情況。出院后隨訪3個(gè)月對(duì)患者手術(shù)成功及腸道功能恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)［7］。對(duì)兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間進(jìn)行觀察記錄。兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比方面，術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪3個(gè)月，并按照36條健康量表進(jìn)行評(píng)估，該量表包含社會(huì)功能、軀體機(jī)能、角色能力以及認(rèn)知能力等方面，該評(píng)分滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 檢測(cè)數(shù)據(jù)用SPSS 18.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料用表示，組間采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（p＜0.05），術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組（p＜0.05）。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)對(duì)比情況

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)對(duì)比情況

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間／min ／d對(duì)照組術(shù)中出血量／mL腸道功能恢復(fù)時(shí)間／d住院時(shí)間30 68.4±10.6 97.5±15.4 5.9±1.4 11.9±2.6研究組 30 45.7±11.8 63.6±18.7 3.2±1.2 6.4±1.7 t值7.838 7.665 8.020 9.697 P值0.000 0.000 0.000 0.000

研究組切口感染、腹腔感染及膽漏，敗血癥等并發(fā)例數(shù)低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組腸道功能恢復(fù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及腸道功能恢復(fù)對(duì)比

表3 治療前后兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比／（分，x±s）

兩組患者生活質(zhì)量方面，治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），具體見(jiàn)表3。

3 討論

急性膽囊炎作為臨床治療中常見(jiàn)的急腹癥之一，具備發(fā)病急，時(shí)間短，病程進(jìn)展快等特點(diǎn)，其常見(jiàn)發(fā)病原因主要是患者膽囊管發(fā)生梗阻及細(xì)菌感染所導(dǎo)致［9］。其臨床癥狀表現(xiàn)出膽囊局部位置發(fā)生炎癥、出血及水腫等病理特點(diǎn)，患者膽囊局部發(fā)生炎癥使其與周圍組織產(chǎn)生粘連，從而導(dǎo)致結(jié)構(gòu)不易分辨，基于此，臨床研究中認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)主要的禁忌證之一就是急性膽囊炎，但是隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及不斷發(fā)展完善，所能應(yīng)用的領(lǐng)域范圍大幅度增加，常規(guī)適應(yīng)證范圍也在慢慢擴(kuò)大［10］。老年急性膽囊炎使用腹腔鏡進(jìn)行的膽囊切除手術(shù)臨床效果及手術(shù)安全性已在臨床中得到認(rèn)可。老年患者身體重要的臟器功能因逐步老化出現(xiàn)一系列慢性病癥，常與周身其它系統(tǒng)性疾病所合并，如心腦血管疾病、高血壓、高血糖等，一旦發(fā)生膽囊炎，出現(xiàn)化膿壞疽和穿孔等并發(fā)癥發(fā)病概率增高，常規(guī)治療效果極為不理想，如治療不及時(shí)，極易導(dǎo)致其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。另外老年患者身體機(jī)能隨著年齡增長(zhǎng)不斷下降，對(duì)疼痛及體溫調(diào)節(jié)等反應(yīng)性較差，出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱表現(xiàn)也不明顯，易發(fā)生腹肌萎縮。老年急性膽囊炎患者在診斷時(shí)，表現(xiàn)特點(diǎn)為癥狀及體征不明顯，但是實(shí)際病情往往都比較嚴(yán)重［11］?；诖?，如果按照常規(guī)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷，常常會(huì)對(duì)老年急性膽囊炎患者的病情程度發(fā)生誤診，在為老年急性膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)患者病情極為復(fù)雜或手術(shù)視野極度不清晰的情況而終止手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)治療，基于此點(diǎn)，在老年急性膽囊炎患者選擇進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)要慎重選擇。另外，老年急性膽囊炎患者因?yàn)閷?duì)大型的開(kāi)腹手術(shù)耐受較低，因此選擇腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、疼痛小及術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，都是大型開(kāi)腹手術(shù)所無(wú)法相比的，因此如果老年患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)順利，可有效緩解患者承受痛苦，保證患者腸道功能，加快患者的康復(fù)進(jìn)程［12］。

本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（p＜0.05），術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組（p＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。老年患者因機(jī)能退化，免疫及器官功能明顯降低，治療中對(duì)于身體極度虛弱患者常采取保守治療，但是易因各種原因造成穿孔最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需及時(shí)對(duì)患者采取膽囊切除術(shù)以保證患者身體健康及生命安全。臨床治療中該手術(shù)技術(shù)已逐步完善并積累豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可有效保證該病并發(fā)癥狀，保證患者腸道功能改善情況。本研究中，研究組切口感染、腹腔感染及膽漏，敗血癥等并發(fā)例數(shù)低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組腸道功能恢復(fù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（p＜0.05）。因此對(duì)于老年急性膽囊炎患者應(yīng)在手術(shù)允許情況下首先進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)［13］。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)存在以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)，首先腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)間短，可有效縮短老年患者全身麻醉時(shí)間，以保證老年患者肺部功能恢復(fù)，提高對(duì)于全身麻醉的手術(shù)耐受性，減少因全身麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［14］。其次，手術(shù)中出血量明顯減少，與開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后患者恢復(fù)及腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯減少，這都為患者手術(shù)后快速恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，這也充分彌補(bǔ)了老年患者手術(shù)后各項(xiàng)機(jī)能狀況恢復(fù)緩慢的缺點(diǎn)?？杀M早的下地活動(dòng)，避免手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，加快腸道功能恢復(fù)，患者早日恢復(fù)健康并盡早出院。最后則是手術(shù)中各項(xiàng)操作安全，方便，切口處皮膚彈性較好，降低穿刺難度，手術(shù)采取小切口處理，避免并發(fā)癥狀；使用微創(chuàng)切口，患者瘢痕不明顯，較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)患者瘢痕而言，還具備一定美容效果，緩解患者的精神壓力及手術(shù)前恐慌心理，有效保證患者生活質(zhì)量。本研究中兩組患者生活質(zhì)量方面，治療前兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（p＜0.05），因此，老年急性膽囊炎患者使用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具備極高的可行性，也已成為急性膽囊炎的首要手術(shù)治療方式，患者手術(shù)安全性高，操作方便，術(shù)后腸道功能可快速恢復(fù)，生活質(zhì)量得到顯著改善［15］。

綜上所述，老年急性膽囊炎患者使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)口小、愈合速度快，能及時(shí)改善腸道營(yíng)養(yǎng)功能，是老年急性膽囊炎患者首選手術(shù)方式，但是因老年個(gè)體因素各異，均應(yīng)在保證患者安全前提下，依照自身情況選擇手術(shù)方式。

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