岳建興，洪文軍，陳莉秋，胡正喜，李艷霞，張春俠

（蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，安徽蚌埠 233040）

膝骨關節(jié)炎（KOA）主要以患膝出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙為主要臨床特點［1-2］。隨著KOA進程的加劇，患者的活動功能將受到影響。筆者從經筋理論出發(fā)，認為老年KOA發(fā)病的關鍵病理環(huán)節(jié)在于膝關節(jié)之“經筋病理”機制，采用經筋關刺法配合武醫(yī)宗師鄭懷賢教授的獨特推拿手法能延緩甚至逆轉老年性膝關節(jié)的經筋病理過程，利于快速改善老年患者膝關節(jié)的運動功能，緩解疼痛，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月—2016年8月在蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科門診及住院老年患者68例，依臨床癥狀與X線表現(xiàn)均符合骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）KOA的診斷標準［3］。按隨機數(shù)字表法分為實驗組（經筋關刺及鄭氏手法組）與對照組（普通電針組），各34例。治療前兩組在性別、年齡、病程、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)（HSS）評分等方面統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組老年KOA患者一般資料及治療前部分指標比較

1.2 納入、排除標準 納入標準：符合骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準［3］，愿意接受本法治療，病情評分中度，經醫(yī)院倫理委員會同意批準，患者知情同意。排除標準：排除關節(jié)間隙顯著狹窄或關節(jié)間骨橋形成或有明顯的半月板、韌帶損傷或膝關節(jié)急性損傷者；并發(fā)病影響到膝關節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經病等，以及合并腦血管系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾病及精神病患者，及繼發(fā)性膝骨關節(jié)炎者［4］；資料收集不完整或無法辨清經筋證型者。

1.3 治療方法

1.3.1 實驗組治療方法 （1）關刺法：多在膝關節(jié)附近的肌腱上陽性點進行針刺，因為筋會于節(jié)，膝之筋肉的盡端都在膝關節(jié)附近，故名膝之關刺?；颊咭话悴捎醚雠P位，腘窩的部位墊高，使肌肉放松，若涉及腰背部穴位，則采用側臥位，患側膝關節(jié)朝上。以足陽明經筋（髕內上、髕內下為主穴）、足太陽經筋（委中次、合陽內為主穴）為主要針刺點，配以三陰經筋陰陵上等［5］。右手持28號1.5～3寸毫針，先刺1針，守氣行針使針下松動，再在該起始部和經筋結聚處各刺1針，若陽性病灶點條索狀較嚴重者可予以雙針齊刺增強關刺療效，待患處出現(xiàn)得氣的基礎上適當調節(jié)其感應，實施手法1～2 min，手法由弱漸強，留針。連接蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產的SDZ-11型電子診療儀使用連續(xù)波，刺激強度以患者耐受為度，局部照射TDP 20 min。（2）鄭氏按摩理筋手法：在膝及小腿上段和大腿下段的前后進行由遠及近按摩、揉、搓等手法活躍肌組織，促進血液循環(huán)，配合拿血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉，操作4～5 min。用手指捏髕腱、揉膝眼，操作2 min。撥、刮、掐膝關節(jié)周圍的痛點4～5 min，力量大小以患者忍受為度，最后以揉、撫摩膝周結束。一次治療大約10 min［6］，1次／天，周日休息，連續(xù)治療4周。

1.3.2 對照組治療方法 參照石學敏主編《針灸學》第五版，選擇犢鼻、內膝眼、陽陵泉、足三里等。腧穴定位參照國家標準《腧穴名稱與定位》（2006，GB／T12346）。針刺手法平補平瀉，得氣后，留針。連接蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產的SDZ-11型電子診療儀使用連續(xù)波，刺激強度以患者耐受為度，局部照射TDP 20 min，1次／天，周日休息，連續(xù)治療4周。

1.4 療效評價 參照《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》［3］的療效標準評定，顯效：患膝疼痛及僵硬消失，關節(jié)活動的摩擦音消失或偶見，活動功能恢復正常；好轉：患膝疼痛減輕，關節(jié)活動摩擦響聲存在，活動功能明顯改善；無效：患膝疼痛，僵硬無明顯變化，活動功能無好轉。

Lysholm膝關節(jié)評分的可靠性、有效性和敏感性已被臨床證實，細分為閉鎖感（15分）、腫脹度（10分）、樓梯攀爬（10分）、蹲姿（5分），分值越高癥狀越輕。

HSS評分：疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分），分值越高癥狀越輕。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件包建立統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，采用描述之，組間比較采用成組t檢驗，前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料則行χ2檢驗（普通資料）或秩和檢驗（等級資料）。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

68例患者均完成治療，4周后觀察療效情況。兩組治療后，療效評估：實驗組治愈6例，顯效18例，有效8例，無效2例，有效率94.1%，優(yōu)于對照組（p＜0.05），詳見表2。

表2 兩組治療后臨床療效比較

Lysholm評分項目：閉鎖感、腫脹度、樓梯攀爬得分均得到較大程度的改善，且實驗組優(yōu)于對照組（p＜0.05），詳見表3。

膝HSS評分項目：疼痛、功能、活動度得到較大程度的改善，且實驗組優(yōu)于對照組（p＜0.05），詳見表4。

表3 兩組老年KOA患者治療前后Lysholm評分比較／（分，x±s）

表4 兩組老年KOA患者治療前后HSS評分的比較／（分，x±s）

3 討論

筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。《素問·五臟生成篇》載：“諸筋皆屬于節(jié)”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》載：“橫絡盛加于大經”。提出了經脈淤阻是產生疼痛的病因，“橫絡”形成，則稱之為經筋病灶點。膝骨關節(jié)炎在中醫(yī)辨證系“筋痹”、“骨痹”范疇，痹者，閉也。多由于外邪侵襲、痰淤阻滯、肝腎虧虛導致膝之經筋出現(xiàn)粘連、條索、肌肉痙攣及筋膜攣縮?！端貑枴ふ{經論篇》曰：病在筋，調之筋。肝主筋，且宗筋主束骨利機關，膝關節(jié)的活動與肝密切相關。《素問·經脈別論篇》曰：食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?？梢姼尾匮藻︷B(yǎng)經筋，肝之氣血虧虛，經筋失養(yǎng)，則筋腱不健，活動不利。岳建興等［5］研究發(fā)現(xiàn)膝骨關節(jié)炎的經筋病變分布特點以足陽明胃經發(fā)生頻次最高，繼而足太陽經、足厥陰肝經，其膝之經筋病變規(guī)律符合《素問·經脈別論篇》中的觀點。

老年性膝骨關節(jié)炎目前治療目的以緩解關節(jié)疼痛，阻止或延緩該病的發(fā)病進程，同時改善膝關節(jié)的功能，提高生存質量，盡量避免治療的不良反應［7］。因此，本研究將經筋關刺療法配合鄭氏推拿手法應用于老年性膝骨關節(jié)炎的治療。研究發(fā)現(xiàn)：通過經筋關刺及鄭氏手法治療后，Lysholm量表、HSS量表涉及老年膝關節(jié)炎的疼痛及運動功能項目的評分均優(yōu)于普通針刺。

關刺療法首見于《靈樞·官針》：關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應也。或曰淵刺，一曰豈刺。又稱為五臟刺。系古代五刺法之一，故可用關刺治療本病。刺時不可傷及血管，防出血耗損營氣。筆者實施本療法的關鍵在于熟悉膝之經筋的結聚點、盡筋頭，對這些部位的“筋結”進行查灶、消灶，以達到治療目的。其基本特征在于“消灶解結”，解除膝筋的疼痛和痙攣，而不是“調氣”（這是與臟腑經脈病癥針灸治療的區(qū)別所在）。薛立功等［8］認為經筋療法能松解經筋病灶點表層粘連；或分離經筋病灶點周圍橫絡；解除其對經脈的卡壓等療效。一代武醫(yī)宗師鄭懷賢教授，人稱“骨傷圣手”，與傳統(tǒng)推拿手法相比，本研究所采用鄭氏推拿手法治療老年性膝骨關節(jié)炎有以下特點：（1）用撫摩、輕揉的手法以調和氣血、舒通經絡，輔撥、刮、掐法，推筋著骨，起到了調節(jié)神經，促進血液和淋巴循環(huán)，改善了組織新陳代謝，松解膝關節(jié)粘連及攣縮，改善了膝關節(jié)周圍血液循環(huán)，使“瘀血去而新血生”。進而減輕膝關節(jié)的關節(jié)壓力，達到了消腫止痛、活血散痛、解除痙攣、舒松肌肉、松解粘連、滑利關節(jié)，促進關節(jié)周圍的炎性物質的消除和經筋功能的修復。（2）體現(xiàn)了鄭氏經穴按摩的特點，強調了膝周肌腱附著點及痛點的治療（用手指捏髕腱、揉膝眼，撥、刮、掐膝關節(jié)周圍的痛點），可以調節(jié)改善膝關節(jié)肌腱、韌帶的張力，改善關節(jié)穩(wěn)定性及關節(jié)內的應力分布。另外，鄭氏推拿手法重視行理筋整復手法，使其骨正筋柔筋正，這有利于膝之經筋的修復。這是鄭氏骨傷科筋傷治療的中醫(yī)特色之一。

結果表明，經筋關刺與鄭氏獨特的推拿手法均強調了消灶解結的重要性，發(fā)揮了良好的協(xié)同效應，恢復膝關節(jié)周圍力學的平衡，繼而延緩并逆轉膝關節(jié)骨關節(jié)炎病理進程。兩者聯(lián)用能更有效的改善老年患者的膝關節(jié)疼痛程度及運動功能。臨床療效結果證實了經筋關刺與鄭氏獨特的推拿手法是治療老年膝骨關節(jié)炎有效的綜合療法之一，且安全性高，適合于老年患者。

［1］ 呂厚山.髖、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的研究現(xiàn)狀和進展［J］.實用老年醫(yī)學，2001，15（5）：229-233.

［2］ 吳毅，胡永善，李放，等.骨關節(jié)炎的功能評定與康復治療［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2002，17（6）：361-363.

［3］ 中華醫(yī)學會骨科分會.骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）［J］.中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

［4］ 中華醫(yī)學會.臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：112.

［5］ 岳建興，陳莉秋，張春俠，等.膝骨關節(jié)炎經筋病變分布規(guī)律的臨床研究［J］.上海針灸雜志，2016，35（4）：457-459.

［6］ 梁岷，解勇.傷科推拿學［M］.成都：四川科學技術出版社，2001：100.

［7］ 張曉玲.骨關節(jié)炎——老齡化社會的重要醫(yī)學問題［J］.世界科學，2012（1）：43-44.

［8］ 薛立功，張海榮，劉春山，等.經筋辨治膝退行性變合并膝痛364例分析［J］.中醫(yī)藥學刊，2003，21（8）：1377-1378.