萬靈，唐小涵，曹勍，楊紹偉

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、四川省人民醫(yī)院眼科，四川成都 610071）

中華健康快車從1997年開始為貧困白內(nèi)障患者實(shí)施免費(fèi)手術(shù)，是一個(gè)移動(dòng)的眼科火車醫(yī)院，目前每年完成白內(nèi)障手術(shù)上萬例?；疖嚿吓鋫渥≡翰俊z查室和手術(shù)室，患者在火車上完成篩查、術(shù)前檢查、住院、手術(shù)等全過程，在基地醫(yī)院配合下每日患者更替，周而復(fù)始，工作效率極高，一站手術(shù)完成后火車將開往下一站繼續(xù)工作。受移動(dòng)車廂地理?xiàng)l件限制，火車配置緊湊，人員精干，常規(guī)下每間手術(shù)室配備兩名醫(yī)生和一名護(hù)士。2016年健康快車阜陽站計(jì)劃完成白內(nèi)障手術(shù)1 500例，前期工作中由于采用常規(guī)手術(shù)銜接流程，手術(shù)結(jié)束較晚，術(shù)后尚需清潔打掃、消毒、病歷網(wǎng)報(bào)、運(yùn)送患者等繁瑣工作，導(dǎo)致快車全體醫(yī)務(wù)人員及基地醫(yī)院配合人員都比較疲累。中期重組銜接流程后效率明顯提高，全體人員得到更好休整?，F(xiàn)就2016年健康快車阜陽站重組手術(shù)銜接流程前后情況做一對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4—5月中華健康快車阜陽站經(jīng)基地醫(yī)院初篩、復(fù)篩并在健康快車上最終篩查后滿足白內(nèi)障手術(shù)條件、無手術(shù)絕對(duì)禁忌證的患者，共424例（424眼），其中男性201例（201眼），女性223例（223眼），年齡22～94歲，平均72.35歲，晶體核Ⅱ～Ⅳ級(jí)。選擇前期未優(yōu)化流程的206例（206眼）患者作為對(duì)照組，中期優(yōu)化流程后的218例（218眼）患者作為觀察組。兩組患者按照篩查片區(qū)順序分布，在年齡、性別、文化程度等一般情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組一般人口學(xué)特征比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）貧困人群，且滿足基地醫(yī)院初篩和復(fù)篩要求；（2）裂隙燈顯微鏡下確診白內(nèi)障且視力≤0.4；（3）有一定生活自理能力，能夠獨(dú)立在列車病房入院。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）視力≥0.5；（2）存在結(jié)膜炎、淚囊炎、虹膜睫狀體炎等眼部手術(shù)禁忌證；（3）年齡過小，需要全身麻醉手術(shù)的患者；（4）嚴(yán)重心、肺、腎、腦功能不全、惡性腫瘤等疾??；（5）生活不能自理或全身衰竭。

1.4 設(shè)備與人員配置 一號(hào)健康快車是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的第一輛移動(dòng)手術(shù)火車，配備全封閉紫外線消毒手術(shù)室，升降手術(shù)臺(tái)，TOPCON-OMS800手術(shù)顯微鏡，ALCON INFINITI超聲乳化儀，手術(shù)錄像設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)傳輸設(shè)備。每間手術(shù)室配置手術(shù)主刀一名，助手一名，巡回護(hù)士一名。

1.5 方法 所有手術(shù)由相同醫(yī)護(hù)人員在同一手術(shù)間的相同條件下施行相同白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)中所有設(shè)備、器械、材料完全相同。

1.5.1 記錄銜接時(shí)間 對(duì)照組手術(shù)銜接采用常規(guī)流程，主刀、助手和巡回護(hù)士各司其職，按部就班工作：手術(shù)結(jié)束后（以手術(shù)眼輔料貼好為準(zhǔn)）巡回護(hù)士攙扶患者下手術(shù)臺(tái)并送出手術(shù)室，接下一名患者上手術(shù)臺(tái)，擺好手術(shù)體位（主刀和助手等待中）；手術(shù)助手刷手、更換手術(shù)衣、手套（巡回護(hù)士輔助，主刀等待中）；手術(shù)助手消毒鋪巾，同時(shí)主刀刷手、更換手術(shù)衣、手套（巡回護(hù)士輔助）；主刀開臺(tái)手術(shù)（以開始貼手術(shù)切口薄膜為準(zhǔn)）。

觀察組手術(shù)銜接采用重組流程，主刀、助手和巡回護(hù)士在各司其職的同時(shí)見縫插針，輔助對(duì)方工作：手術(shù)結(jié)束后（以手術(shù)眼敷料貼好為準(zhǔn)）巡回護(hù)士攙扶患者下手術(shù)臺(tái)并送出手術(shù)室，同時(shí)手術(shù)助手接下一名患者上手術(shù)臺(tái)，擺好手術(shù)體位（主刀輔助）；手術(shù)助手消毒術(shù)野，同時(shí)主刀刷手、更換手術(shù)衣、手套（巡回護(hù)士輔助）；主刀鋪巾、開臺(tái)手術(shù)（以開始貼手術(shù)切口薄膜為準(zhǔn)），同時(shí)助手刷手、更換手術(shù)衣、手套（巡回護(hù)士輔助）。

以巡回護(hù)士開始攙扶上一位患者下手術(shù)臺(tái)為銜接時(shí)間起始點(diǎn)，以手術(shù)主刀上臺(tái)為下一位患者貼手術(shù)切口薄膜作為銜接時(shí)間終止點(diǎn)，計(jì)時(shí)長(zhǎng)度即為銜接時(shí)間。

1.5.2 記錄手術(shù)時(shí)間 以手術(shù)主刀為患者貼手術(shù)切口薄膜作為手術(shù)時(shí)間開始點(diǎn)，以術(shù)畢手術(shù)眼敷料貼好，巡回護(hù)士準(zhǔn)備攙扶患者下手術(shù)臺(tái)作為手術(shù)時(shí)間終止點(diǎn)，計(jì)時(shí)長(zhǎng)度即為手術(shù)時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組206眼和觀察組218眼平均銜接時(shí)間及平均手術(shù)時(shí)間具體見表2。觀察組平均銜接時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。而兩組平均手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組平均銜接時(shí)間與平均手術(shù)時(shí)間比較／（mins）

表2 兩組平均銜接時(shí)間與平均手術(shù)時(shí)間比較／（mins）

組別 眼數(shù) 平均銜接時(shí)間 平均手術(shù)時(shí)間對(duì)照組206 10.33±1.69 7.58±1.46觀察組 218 6.52±1.26 7.74±1.88 t值26.414 3 0.975 5 P值0.000 31 0.152 3

3 討論

醫(yī)療服務(wù)流程重組在近幾年的醫(yī)療國(guó)情下已經(jīng)提上日程，而國(guó)外的醫(yī)院管理界早在1997年就啟動(dòng)了流程重組計(jì)劃［1-2］。流程重組的核心在于對(duì)原有工作中薄弱、存在隱患環(huán)節(jié)、不完善流程實(shí)施重組，在保障患者安全和利益的前提下提高整體醫(yī)療服務(wù)效益［3］。重組流程著眼于減少工作空窗期和患者滯留時(shí)間，提高工作效率并降低成本，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患關(guān)系和諧［4-5］。

中華健康快車最初由香港同胞捐贈(zèng)，作為1997年香港回歸祖國(guó)懷抱的見證者，在19年歲月中為數(shù)十萬貧困白內(nèi)障人群帶來了光明。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的4輛健康快車每輛每年要完成3 000余臺(tái)免費(fèi)白內(nèi)障手術(shù)，幾乎每一站都是3個(gè)月內(nèi)完成1 500臺(tái)，然后開往下一站。這個(gè)特殊的移動(dòng)火車醫(yī)院有其獨(dú)特的運(yùn)行模式，要求工作人員和患者密切配合、環(huán)環(huán)相扣方能推動(dòng)項(xiàng)目順利進(jìn)行。在短時(shí)間內(nèi)完成大批量的白內(nèi)障手術(shù)，流程安排及其重要，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的拖沓都將影響整個(gè)項(xiàng)目進(jìn)程。雖然在既往多年的運(yùn)行中，健康快車已經(jīng)形成了一套固定的工作模式，各個(gè)環(huán)節(jié)科學(xué)合理，但仍有一些細(xì)節(jié)流程可以在重組之后更加完美。

健康快車的工作者都來自國(guó)內(nèi)大型眼科中心或三甲醫(yī)院，主刀、助手和護(hù)士之間各司其職一直是大型醫(yī)院手術(shù)室的工作模式［6］，這種按部就班、嚴(yán)格分工的模式往往存在空窗期，影響工作效率，導(dǎo)致全體人員工作時(shí)間延長(zhǎng)、工作間歇期縮短，不利于休息重置，同時(shí)患者滯留時(shí)間延長(zhǎng)，不利于醫(yī)患關(guān)系和諧，還增加了醫(yī)療成本。其實(shí)在健康快車這個(gè)特殊的環(huán)境下，團(tuán)隊(duì)的概念更加突出，醫(yī)護(hù)之間工作和生活更加交融，如果能在各司其職的同時(shí)進(jìn)行見縫插針、嚴(yán)絲合縫的協(xié)作，能夠減少某些環(huán)節(jié)的空窗期，提高工作效率。效率提升能夠讓整個(gè)工作團(tuán)隊(duì)包括配合工作的基地醫(yī)院更好的養(yǎng)精蓄銳投入下一場(chǎng)戰(zhàn)斗，節(jié)約醫(yī)療成本的同時(shí)維持醫(yī)護(hù)患關(guān)系和諧，更有效的推進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)程［7］。

在本研究中，我們通過重組手術(shù)銜接流程填補(bǔ)了常規(guī)流程中的等待空窗期：助手替代巡回護(hù)士接患者上手術(shù)臺(tái)、助手先消毒術(shù)野再洗手更衣、主刀替代助手鋪巾、主刀先于助手洗手更衣等流程重組后發(fā)現(xiàn)，觀察組較之對(duì)照組工作效率明顯提高。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)銜接流程時(shí)平均銜接時(shí)間（10.33±1.69）min，平均手術(shù)時(shí)間（7.58±1.46）min，觀察組重組銜接流程后平均銜接時(shí)間縮短為（6.52±1.26）min，平均手術(shù)時(shí)間（7.74±1.88）min與重組前持平（P＞0.05），可見優(yōu)化流程后節(jié)省了總體工作時(shí)間卻并未影響手術(shù)進(jìn)程。

手術(shù)銜接流程重組的核心是利用等待空窗期進(jìn)行嚴(yán)絲合縫的協(xié)作，全程無人處于等待中，提高了工作效率。看似小的改變卻有顯然的意義：以一臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間縮短4 min計(jì)算，最低估計(jì)健康快車每天30臺(tái)手術(shù)，就能節(jié)省總工作時(shí)間120min，全體人員就能提前2 h進(jìn)行修整，術(shù)后患者能夠提前2 h全部返回基地醫(yī)院休息，接送患者的救護(hù)車因?yàn)檫@2 h的空閑可減少往返1～2趟，基地醫(yī)院的工作人員也能提前2 h結(jié)束配合工作。這對(duì)日復(fù)一日繁重的高壓任務(wù)下疲勞的醫(yī)務(wù)人員和術(shù)后需要休息的患者來說都是一項(xiàng)福音，和諧了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的同時(shí)節(jié)約了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

綜上，手術(shù)銜接流程優(yōu)化能明顯提高工作效率，縮短工作時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療成本，提供更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于我國(guó)還將持續(xù)進(jìn)行下去的健康快車這一大型慈善項(xiàng)目具有重要的臨床意義和應(yīng)用價(jià)值，同樣適合在各級(jí)醫(yī)院快節(jié)奏的防盲工作中推廣。

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