楊士毅，熊際文，唐媛媛

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院、合肥市第二人民醫(yī)院口腔科，安徽合肥 230011；2.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院、合肥市口腔醫(yī)院修復(fù)科，安徽合肥 230001）

隨著醫(yī)療水平提高以及人們對口腔健康意識的增強(qiáng)，越來越多的牙列缺失患者選擇種植修復(fù)的方案。然而傳統(tǒng)的種植技術(shù)仍存在拔牙后等待愈合的時間長、等待修復(fù)的時間長、患者就診次數(shù)多、手術(shù)次數(shù)多等缺點(diǎn)；當(dāng)患者的后牙區(qū)骨量不足時，往往還需要風(fēng)險系數(shù)高的手術(shù)如上頜竇的內(nèi)、外提升術(shù)、塊狀骨移植等；在植體植入后的骨愈合期所安裝的全口活動義齒存在基托范圍大、易脫落、易惡心等不適，這些無疑給患者對種植修復(fù)的過程帶來負(fù)面的情緒，同時造成醫(yī)生的手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)難度的提高。為了解決這些問題，葡萄牙的Malo醫(yī)生2003年提出了ALL-on-4即刻種植即刻修復(fù)的概念，這一方法縮短了診療周期，手術(shù)創(chuàng)傷小，降低了手術(shù)風(fēng)險，患者術(shù)后很快就可以佩戴假牙，提高生活質(zhì)量，因此被越來越多的醫(yī)生和患者所接受?，F(xiàn)對近3年來合肥市第二人民醫(yī)院口腔科完成的5例30顆ALL-on-4種植修復(fù)的牙列缺失病例進(jìn)行回顧性研究，追蹤分析其術(shù)后并發(fā)癥可能的原因及預(yù)防措施，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月—2016年6月在合肥市第二人民醫(yī)院口腔科就診5例牙列缺失患者，其中半口缺失3例，全口缺失2例，平均年齡63歲，患者愿意接受種植支持式全口固定義齒修復(fù)，排除種植手術(shù)禁忌，共植入30顆種植釘。

1.2 種植材料 種植體和種植器械選擇Nobel Biocare公司的Active系統(tǒng)。

1.3 方法與步驟

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 依據(jù)患者佩戴放射導(dǎo)板下拍攝的CBCT影像及臨床檢查完成設(shè)計。

1.3.2 手術(shù)過程 局麻下，拔除不能存留的剩余牙齒，徹底清潔，做必要的骨修整，在骨質(zhì)及骨量較好的牙弓前部，上頜避開上頜竇的底部，下頜避開上移的下頜神經(jīng)管，在雙側(cè)頦孔近中5 mm之間植入4顆種植體，近中2顆垂直于牙槽嵴頂植入，遠(yuǎn)中2顆由遠(yuǎn)中向近中傾斜植入，傾斜角度不超過45°。種植位點(diǎn)的選擇，牙槽嵴的寬度應(yīng)不少于5 mm，高度不低于10 mm，兩側(cè)遠(yuǎn)中的種植位點(diǎn)盡可能靠近后期修復(fù)的第二前磨牙或者是第一磨牙的位置，以減小懸臂梁的長度。種植體的初期穩(wěn)定性是修復(fù)成功的基礎(chǔ)，應(yīng)至少要達(dá)到35 N·cm以承受即刻負(fù)重。種植體植入后采用復(fù)合基臺獲得共同就位道。見圖 1，2。

圖1 種植術(shù)后（上頜）

圖2 種植術(shù)后（下頜）

1.3.3 修復(fù)過程 術(shù)后即刻取模，定垂直及水平關(guān)系，48 h之內(nèi)完成全口固定的即刻修復(fù)，即刻負(fù)重。一般臨時修復(fù)體采取恢復(fù)到第二前磨牙或者第一磨牙的短牙弓設(shè)計，基托材質(zhì)選擇金屬桿加強(qiáng)的聚甲基丙烯酸甲酯。完成后拍攝全景片，在保證臨時修復(fù)體與復(fù)合基臺的被動就位的前提下，使用修復(fù)體固位螺絲固定。調(diào)改咬合關(guān)系，囑患者術(shù)后3個月內(nèi)進(jìn)軟食，小而持續(xù)的載荷所帶來的生物刺激可促進(jìn)骨愈合；同時晚上佩戴有保護(hù)功效的墊。佩戴臨時修復(fù)體及術(shù)后6個月行最終修復(fù)體修復(fù)。最終修復(fù)體選擇金屬支架的樹脂橋。修復(fù)后的隨訪管理，術(shù)后1、3、6個月、每1年復(fù)查，不適隨診。見圖3，4。

圖3 術(shù)后即刻修復(fù)

圖4 術(shù)后即刻修復(fù)后復(fù)查頜骨全景片

2 結(jié)果

30顆種植體有29顆至最后一次復(fù)查時穩(wěn)定、骨結(jié)合良好，有1顆在術(shù)后1個月松動后取出重新植入，種植體存活率為96.7%。術(shù)后有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為60%。其中1例（20%）出現(xiàn)臨時修復(fù)體的折斷，2例（40%）主訴臨時修復(fù)體的組織面有食物嵌塞現(xiàn)象，臨床檢查有不同程度的種植體周圍齦炎。所有并發(fā)癥經(jīng)處理后恢復(fù)正常。5例患者，30顆種植體最終均獲得患者滿意。

3 討論

本研究中有1顆種植體在術(shù)后1個月松動，患者自述未按醫(yī)生醫(yī)囑要求，自行進(jìn)食炒蠶豆。究其原因術(shù)后1個月正是種植體與頜骨結(jié)合尚未完成，機(jī)械嵌合力明顯下降的階段。因此應(yīng)監(jiān)督患者術(shù)后3個月進(jìn)軟食。同時臨時修復(fù)體的調(diào)也有其特殊性，需使力控制在種植體支持的區(qū)域范圍內(nèi)，同時避免力集中，正中時采取廣泛接觸、避免咬合高點(diǎn)，非正中時采取多點(diǎn)接觸、避免干擾，遠(yuǎn)中懸臂梁在各個位均無接觸；減小人工牙的頰舌徑等方法降低咬合力。術(shù)后1例患者出現(xiàn)臨時修復(fù)體的折斷，折斷部位位于遠(yuǎn)端種植體的遠(yuǎn)中懸臂梁處。國內(nèi)學(xué)者王煜婷等［1］研究指出種植修復(fù)應(yīng)以兩側(cè)遠(yuǎn)中第二顆的種植體的傾斜角度大、懸臂梁小的設(shè)計為佳。但是加大傾斜角度會提高手術(shù)難度，而且過長的懸臂梁會導(dǎo)致種植體周圍皮質(zhì)骨應(yīng)力過大而出現(xiàn)骨吸收，因此懸臂梁的長度應(yīng)設(shè)計在8 mm以內(nèi)。李貝貝等［2］研究指出以碳纖維增強(qiáng)“All-on-4”即刻修復(fù)體基托樹脂能有效減少修復(fù)體折裂的發(fā)生。因此臨時修復(fù)體的遠(yuǎn)中懸臂梁應(yīng)＜8 mm，且咬合無接觸為佳，最終修復(fù)體可模仿天然牙的咬合關(guān)系。術(shù)后2例患者主訴臨時修復(fù)體的組織面有食物嵌塞現(xiàn)象，臨床檢查有不同程度的種植體周圍齦炎。一方面由于術(shù)后6個月內(nèi)牙槽骨的漸進(jìn)性吸收導(dǎo)致的組織面與牙槽骨之間的空隙增大，另一方面患者的日常清潔的意識不足、方法不對，還有是因?yàn)榛颊哐啦坩崭叨冉档?，前庭溝變淺，食物易被頰肌擠壓至修復(fù)體與組織黏膜之間。解決方案：（1）醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)其衛(wèi)生宣教；（2）基托組織面圍繞種植體的近遠(yuǎn)中兩側(cè)應(yīng)磨出兩道清潔溝，利于患者日后的自我清潔維護(hù)；（3）患者可在醫(yī)師指導(dǎo)下自行使用牙線、沖牙器、間隙刷等有效地去除基臺周圍的菌斑及食物殘渣；（4）必要時行前庭溝加深術(shù)，使頰肌擠壓的力量減小，從而減少甚至避免食物嵌塞。

趙旭等［3］回顧性研究得出40例無牙頜患者，196顆種植體在術(shù)后平均28個月的隨訪期間，種植體存留率為93.4%，上頜種植體的存留率為85.5%，下頜種植體的存留率為98.3%，角度植入的存留率為91.8%，垂直植入的存留率為95.0%。隨訪期內(nèi)修復(fù)體的存留率為95.9%。其結(jié)果與國外研究較為一致［4］。Balshi等［5］對 155例 All-on-4修復(fù)的無牙頜患者，在術(shù)后6年隨訪后研究表明種植體存留率97.3%，修復(fù)體的存留率99%。以上近期、中期及遠(yuǎn)期均較高的種植體存留率表明，無牙頜患者行Allon-4即刻種植固定修復(fù)是可行的?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)外文獻(xiàn)All-on-4的即刻修復(fù)的常見并發(fā)癥可歸納為兩類：機(jī)械性并發(fā)癥和生物性并發(fā)癥［6］。

3.1 機(jī)械性并發(fā)癥 最常見的是圍繞基臺周圍的修復(fù)體折斷，樹脂牙片的脫落、折裂，遠(yuǎn)中的懸臂梁折斷，螺絲松動等。其原因可能是局部咬合力較大，超出修復(fù)體所能承受的范圍。同時與患者的頜間距離短、修復(fù)空間少、樹脂修復(fù)材料的脆性大有關(guān)。也與患者飲食習(xí)慣及種植體的骨結(jié)合缺乏類似牙周膜的壓力反饋保護(hù)機(jī)制有關(guān)。醫(yī)生在手術(shù)過程中應(yīng)保證修復(fù)體的被動就位，防止修復(fù)體的翹動，修復(fù)體螺絲應(yīng)以廠家建議的扭力扭入，一般為15 N·cm，以防止螺絲的松動甚至折斷。懸臂梁的長度要控制在8 mm以內(nèi)，臨時修復(fù)體依據(jù)調(diào)原則仔細(xì)調(diào)，確保懸臂梁無接觸，最終修復(fù)體應(yīng)模仿天然牙的咬合狀況。樹脂基托內(nèi)可放置碳纖維、玻璃纖維、尼龍纖維等增強(qiáng)抗折能力［7-9］。

3.2 生物性并發(fā)癥 最常見的是基臺周圍的菌斑附著，黏膜炎癥，種植體周圍炎等。這與患者的日常清潔維護(hù)不足，沒有按醫(yī)囑定期復(fù)查，牙槽嵴吸收或者修復(fù)體設(shè)計等原因?qū)е率澄锴度嘘P(guān)。醫(yī)生要督促患者的定期隨訪，提高患者的口腔衛(wèi)生意識，教會患者牙線、沖牙器等的使用方法，根據(jù)患者具體情況，合理設(shè)計修復(fù)體。

綜上所述，All-on-4種植即刻修復(fù)技術(shù)在無牙頜的修復(fù)中取得了長足的進(jìn)步，雖然術(shù)后存在發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥和生物性并發(fā)癥的可能，但作為醫(yī)生應(yīng)從其發(fā)生的原因著手通過主動地實(shí)施預(yù)防措施來降低并發(fā)癥的發(fā)生，就能獲得了滿意的效果。

［1］ 王煜婷，張少鋒，董巖，等.All-on-4種植體參數(shù)對周圍骨應(yīng)力影響的三維有限元分析［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（2）：193-197.

［2］ 李貝貝，林野，崔宏燕，等.碳纖維增強(qiáng)“All-on-4”即刻修復(fù)體的臨床評價［J］.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，48（1）：133-137.

［3］ 趙旭，邸萍，林野，等.“All-on-4”無牙頜種植即刻修復(fù)技術(shù)的初步臨床觀察［J］.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，46（5）：720-726.

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