矯學(xué)黎，陳 燚，李 霞，陳建鋒

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，為全球第5位常見惡性腫瘤，占惡性腫瘤死亡的第3位［1，2］。其中小肝癌（小肝細胞癌）及微小肝癌惡性程度較低，發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較小，治療方法較多，治療效果也較好［3］。目前小肝癌的根治性治療措施主要為肝切除和肝移植術(shù)，射頻消融對于選擇的病例能達到根治性切除的效果。筆者回顧分析所在醫(yī)院2006年1月—2015年12月連續(xù)開展的660例小肝癌的治療資料，評價肝切除、射頻消融以及肝移植3種治療方案的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2006年1月—2015年12月筆者所在醫(yī)院治療的所有符合《中華醫(yī)學(xué)會原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）》［4］的原發(fā)性小肝癌病例882例，收集符合納入標準的病例862例，其中失訪165例，失訪率19.37%，采用其他方法治療37例，實際納入該研究的病例為660例，其中行肝切除352例，射頻消融271例，肝移植37例。按腫瘤直徑和數(shù)目分為4個試驗組，分別為0~2.0 cm、2.1~3.0 cm、3.1~5.0 cm和多發(fā)組。見表1。

表1　660例小肝癌一般資料

1.2治療方法

1.2.1肝切除手術(shù)方法 切緣距離腫瘤≥1 cm或行肝段、半肝切除。運用超聲乳化吸引刀分離肝組織，用雙極電凝、氬氣刀、連發(fā)鈦夾或結(jié)扎止血。肝硬化患者采用Pringe's手法阻斷第一肝門。

1.2.2射頻消融手術(shù)方法 采用美國Radionics射頻消融系統(tǒng)進行。術(shù)中超聲引導(dǎo)下將電極針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進入瘤體深面。消融區(qū)域要求超過瘤體邊緣0．5～1 cm，每個位點治療時間約為 10～15 min，電極溫度約為105℃。多發(fā)病灶可多次射頻消融。射頻消融也可作為腫瘤復(fù)發(fā)的治療辦法。

1.2.3肝移植手術(shù)方法 采用改良背馱式原位肝移植術(shù)，切除病肝，保留肝后下腔靜脈。將修剪好的供肝原位植入受者體內(nèi)，將供肝肝后下腔靜脈與受體下腔靜脈做側(cè)側(cè)吻合。再依次端端吻合門靜脈、肝動脈和膽總管。膽總管內(nèi)一般不放置T形管。術(shù)后常規(guī)給予免疫抑制藥治療。

1.3隨訪 利用電話、書信、電子郵件、網(wǎng)站以及來院檢查等途徑進行隨訪。所有病例隨訪至術(shù)后6～36個月，除非患者死亡、失聯(lián)或者退出。所有檢查均在筆者所在醫(yī)院進行。

1.4觀察指標 觀察患者的整體生存時間、整體生存率、無瘤生存時間以及無瘤生存率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0軟件進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；生存曲線用乘積極限法（Kaplan-meier）繪制，組間差異采用對數(shù)秩 （Log-rank）檢驗，兩兩比較采用Pairwise comparison法。當(dāng)P<0．05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各處理組間整體生存率對比

2.1.10～2．0cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為67．16%，射頻消融組3年整體生存率為63．00%，肝移植組3年整體生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．05），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．05）。 見圖1。

圖1　0～2.0 cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

2.1.22．1～3．0 cm 組 各 處 理 組 整 體 生 存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為61．41%，射頻消融組3年整體生存率為56．80%，肝移植組3年整體生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01）。 見圖2。

圖2　2.1～3.0 cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

2.1.33．1～5．0 cm 組 各 處 理 組 整 體 生 存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為50．56%，射頻消融組3年整體生存率為30．56%，肝移植組3年整體生存率為92．00%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01）。見圖3。

2.1.4多發(fā)組各處理組整體生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為6．15%，射頻消融組3年整體生存率為8．77%，肝移植組3年整體生存率為72．73%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01）。 見圖4。

圖3　3.1～5.0 cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

圖4　多發(fā)組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

2.2各處理組無瘤生存率對比

2.2.10～2．0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為57．50%，射頻消融組3年無瘤生存率為53．50%，肝移植組3年無瘤生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．593），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．018），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．012）。見圖5。

圖5　0～2.0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

2.2.22．1～3．0cm 組各處理組無瘤生存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為56．00%，射頻消融組3年無瘤生存率為45．00%，肝移植組3年無瘤生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．05），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01）。 見圖6。

圖6　2.1～3.0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

2.2.33．1～5．0cm 組各處理組無瘤生存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為40．80%，射頻消融組3年無瘤生存率為23．60%，肝移植組3年無瘤生存率為91．70%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01）。 見圖7。

圖7　3.1～5.0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

2.2.4多發(fā)組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為4．60%，射頻消融組3年無瘤生存率為5．30%，肝移植組3年無瘤生存率為83．30%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0．01）。 見圖8。

圖8　多發(fā)組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

3　討論

目前肝癌的主要治療方式包括肝移植、肝切除、射頻消融、TACE、PEI等，理論上講肝移植是肝癌最有效的治療手段［5-7］，自20世紀90年代以來，國內(nèi)肝移植技術(shù)取得突飛猛進地發(fā)展，但是肝源匱乏、等待期高丟失率以及巨額成本極大地限制了肝移植的臨床應(yīng)用［8］。

肝切除目前仍是肝癌診療規(guī)范中推薦的小肝癌首選治療方案，具有普及率高、無瘤生存期長、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，并且可以切除在同一解剖區(qū)域內(nèi)的多病灶、微小病灶和癌栓［9］。

射頻消融范圍應(yīng)力求保證包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤，近10年來在小肝癌的治療方面效果較好，能獲得類似肝切除的根治效果，同時因其具有恢復(fù)快、出血量少、住院時間短、花費少、痛苦小、對肝儲備功能要求較低等諸多優(yōu)點，應(yīng)用也越來越廣泛［10，11］。

現(xiàn)在普遍認為射頻消融治療直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的3個以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的肝癌可達到根治的效果，但是射頻消融與肝切除在根治效果方面的比較存在較大差異。周鐵等［12］報道射頻消融與肝切除在術(shù)后第1年和第3年總生存率相似，但肝切除在術(shù)后1年和3年腫瘤復(fù)發(fā)率構(gòu)成比方面低于射頻消融。Chen等［13］報道射頻消融和肝切除在術(shù)后第1年和第3年總生存率和無瘤生存率方面相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Xu等［14］報道射頻消融無論在第1年和第3年的總生存率還是無瘤生存率均不如肝切除組。Vivarlli等［15］報道肝功能為Child A的早期肝癌患者，射頻消融在3年生存率方面不如HR組，但是對Child B級患者，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

該研究將小肝癌患者按腫瘤直徑及數(shù)目進一步分為4組，即0~2.0 cm、2.1~3.0 cm、3.1~5.0 cm和多發(fā)組，比較各試驗組的整體生存率及無瘤生存率。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)單發(fā)腫瘤直徑0~3.0 cm時，肝移植效果最佳，肝切除和射頻消融的療效相當(dāng)，考慮肝移植的種種限制條件，在不能行肝移植的患者中，由于射頻消融的微創(chuàng)優(yōu)勢，性價比也較高，應(yīng)為首選治療方案。當(dāng)單發(fā)腫瘤直徑在3.1~5.0 cm時，仍然是肝移植效果最佳，肝切除次之，而射頻消融效果最差，其3年的整體生存率和無瘤生存率與肝移植、肝切除之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于直徑較大的肝癌病灶存在影像學(xué)尚不能顯示的微小子灶，因而造成射頻消融治療的遺漏。因而在不能行肝移植的患者中，應(yīng)當(dāng)首選肝切除。在多發(fā)腫瘤組中，肝移植效果依然最佳，肝切除和射頻消融效果都很差，其3年的整體生存率和無瘤生存率均不理想，明顯低于肝移植，這可能與腫瘤的早期肝內(nèi)播散和多中心起源有關(guān)，因其還在米蘭標準內(nèi)，應(yīng)盡量行肝移植治療。

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