矯學黎，陳 燚，李 霞，陳建鋒

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，為全球第5位常見惡性腫瘤，占惡性腫瘤死亡的第3位［1，2］。其中小肝癌（小肝細胞癌）及微小肝癌惡性程度較低，發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較小，治療方法較多，治療效果也較好［3］。目前小肝癌的根治性治療措施主要為肝切除和肝移植術(shù)，射頻消融對于選擇的病例能達到根治性切除的效果。筆者回顧分析所在醫(yī)院2006年1月—2015年12月連續(xù)開展的660例小肝癌的治療資料，評價肝切除、射頻消融以及肝移植3種治療方案的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2006年1月—2015年12月筆者所在醫(yī)院治療的所有符合《中華醫(yī)學會原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）》［4］的原發(fā)性小肝癌病例882例，收集符合納入標準的病例862例，其中失訪165例，失訪率19.37%，采用其他方法治療37例，實際納入該研究的病例為660例，其中行肝切除352例，射頻消融271例，肝移植37例。按腫瘤直徑和數(shù)目分為4個試驗組，分別為0~2.0 cm、2.1~3.0 cm、3.1~5.0 cm和多發(fā)組。見表1。

表1　660例小肝癌一般資料

1.2治療方法

1.2.1肝切除手術(shù)方法 切緣距離腫瘤≥1 cm或行肝段、半肝切除。運用超聲乳化吸引刀分離肝組織，用雙極電凝、氬氣刀、連發(fā)鈦夾或結(jié)扎止血。肝硬化患者采用Pringe's手法阻斷第一肝門。

1.2.2射頻消融手術(shù)方法 采用美國Radionics射頻消融系統(tǒng)進行。術(shù)中超聲引導下將電極針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進入瘤體深面。消融區(qū)域要求超過瘤體邊緣0．5～1 cm，每個位點治療時間約為 10～15 min，電極溫度約為105℃。多發(fā)病灶可多次射頻消融。射頻消融也可作為腫瘤復發(fā)的治療辦法。

1.2.3肝移植手術(shù)方法 采用改良背馱式原位肝移植術(shù)，切除病肝，保留肝后下腔靜脈。將修剪好的供肝原位植入受者體內(nèi)，將供肝肝后下腔靜脈與受體下腔靜脈做側(cè)側(cè)吻合。再依次端端吻合門靜脈、肝動脈和膽總管。膽總管內(nèi)一般不放置T形管。術(shù)后常規(guī)給予免疫抑制藥治療。

1.3隨訪 利用電話、書信、電子郵件、網(wǎng)站以及來院檢查等途徑進行隨訪。所有病例隨訪至術(shù)后6～36個月，除非患者死亡、失聯(lián)或者退出。所有檢查均在筆者所在醫(yī)院進行。

1.4觀察指標 觀察患者的整體生存時間、整體生存率、無瘤生存時間以及無瘤生存率。

1.5統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0軟件進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；生存曲線用乘積極限法（Kaplan-meier）繪制，組間差異采用對數(shù)秩 （Log-rank）檢驗，兩兩比較采用Pairwise comparison法。當P<0．05時差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1各處理組間整體生存率對比

2.1.10～2．0cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為67．16%，射頻消融組3年整體生存率為63．00%，肝移植組3年整體生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．05），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．05）。 見圖1。

圖1　0～2.0 cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

2.1.22．1～3．0 cm 組 各 處 理 組 整 體 生 存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為61．41%，射頻消融組3年整體生存率為56．80%，肝移植組3年整體生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01）。 見圖2。

圖2　2.1～3.0 cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

2.1.33．1～5．0 cm 組 各 處 理 組 整 體 生 存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為50．56%，射頻消融組3年整體生存率為30．56%，肝移植組3年整體生存率為92．00%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01）。見圖3。

2.1.4多發(fā)組各處理組整體生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為6．15%，射頻消融組3年整體生存率為8．77%，肝移植組3年整體生存率為72．73%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01）。 見圖4。

圖3　3.1～5.0 cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

圖4　多發(fā)組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

2.2各處理組無瘤生存率對比

2.2.10～2．0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為57．50%，射頻消融組3年無瘤生存率為53．50%，肝移植組3年無瘤生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學意義（P=0．593），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（P=0．018），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（P=0．012）。見圖5。

圖5　0～2.0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

2.2.22．1～3．0cm 組各處理組無瘤生存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為56．00%，射頻消融組3年無瘤生存率為45．00%，肝移植組3年無瘤生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學意義（p＜0．05），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01）。 見圖6。

圖6　2.1～3.0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

2.2.33．1～5．0cm 組各處理組無瘤生存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為40．80%，射頻消融組3年無瘤生存率為23．60%，肝移植組3年無瘤生存率為91．70%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01）。 見圖7。

圖7　3.1～5.0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

2.2.4多發(fā)組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為4．60%，射頻消融組3年無瘤生存率為5．30%，肝移植組3年無瘤生存率為83．30%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01），射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0．01）。 見圖8。

圖8　多發(fā)組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

3　討論

目前肝癌的主要治療方式包括肝移植、肝切除、射頻消融、TACE、PEI等，理論上講肝移植是肝癌最有效的治療手段［5-7］，自20世紀90年代以來，國內(nèi)肝移植技術(shù)取得突飛猛進地發(fā)展，但是肝源匱乏、等待期高丟失率以及巨額成本極大地限制了肝移植的臨床應用［8］。

肝切除目前仍是肝癌診療規(guī)范中推薦的小肝癌首選治療方案，具有普及率高、無瘤生存期長、復發(fā)率低等優(yōu)勢，并且可以切除在同一解剖區(qū)域內(nèi)的多病灶、微小病灶和癌栓［9］。

射頻消融范圍應力求保證包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤，近10年來在小肝癌的治療方面效果較好，能獲得類似肝切除的根治效果，同時因其具有恢復快、出血量少、住院時間短、花費少、痛苦小、對肝儲備功能要求較低等諸多優(yōu)點，應用也越來越廣泛［10，11］。

現(xiàn)在普遍認為射頻消融治療直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的3個以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的肝癌可達到根治的效果，但是射頻消融與肝切除在根治效果方面的比較存在較大差異。周鐵等［12］報道射頻消融與肝切除在術(shù)后第1年和第3年總生存率相似，但肝切除在術(shù)后1年和3年腫瘤復發(fā)率構(gòu)成比方面低于射頻消融。Chen等［13］報道射頻消融和肝切除在術(shù)后第1年和第3年總生存率和無瘤生存率方面相似，差異無統(tǒng)計學意義。而Xu等［14］報道射頻消融無論在第1年和第3年的總生存率還是無瘤生存率均不如肝切除組。Vivarlli等［15］報道肝功能為Child A的早期肝癌患者，射頻消融在3年生存率方面不如HR組，但是對Child B級患者，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

該研究將小肝癌患者按腫瘤直徑及數(shù)目進一步分為4組，即0~2.0 cm、2.1~3.0 cm、3.1~5.0 cm和多發(fā)組，比較各試驗組的整體生存率及無瘤生存率。研究發(fā)現(xiàn)當單發(fā)腫瘤直徑0~3.0 cm時，肝移植效果最佳，肝切除和射頻消融的療效相當，考慮肝移植的種種限制條件，在不能行肝移植的患者中，由于射頻消融的微創(chuàng)優(yōu)勢，性價比也較高，應為首選治療方案。當單發(fā)腫瘤直徑在3.1~5.0 cm時，仍然是肝移植效果最佳，肝切除次之，而射頻消融效果最差，其3年的整體生存率和無瘤生存率與肝移植、肝切除之間差異有統(tǒng)計學意義，這可能是由于直徑較大的肝癌病灶存在影像學尚不能顯示的微小子灶，因而造成射頻消融治療的遺漏。因而在不能行肝移植的患者中，應當首選肝切除。在多發(fā)腫瘤組中，肝移植效果依然最佳，肝切除和射頻消融效果都很差，其3年的整體生存率和無瘤生存率均不理想，明顯低于肝移植，這可能與腫瘤的早期肝內(nèi)播散和多中心起源有關(guān)，因其還在米蘭標準內(nèi)，應盡量行肝移植治療。

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