龔德華　李　川

貧血是慢性腎臟病(CKD)患者常見并發(fā)癥之一，引起貧血的原因除了腎臟損害所致促紅細胞生成素(促紅素)相對或絕對不足外，血紅蛋白生成原料，主要是鐵供應不足或利用障礙也是重要原因之一。即使是促紅素不足所致貧血，在糾正貧血時大量合成血紅蛋白，同樣需要鐵的補充。因此，鐵劑補充是CKD患者貧血治療的重要措施，而鐵劑使用過程中如果游離鐵過高或鐵劑總量過大又會導致急慢性毒副作用。合理使用鐵劑的關鍵是回答好以下兩個問題。

是否該使用鐵劑？

臨床常用兩個指標來判斷機體鐵負荷：一是轉鐵蛋白飽和度，反映血液中運輸鐵的蛋白的裝載率，<20%提示絕對鐵缺乏；一是鐵蛋白，反映鐵的貯存情況。非CKD人群鐵蛋白正常范圍為30～100 μg/L，診斷絕對鐵缺乏的標準為血清鐵蛋白濃度<20～30 μg/L，而CKD患者常因慢性炎癥的存在，血清鐵蛋白基礎水平高，且儲存在肝臟里的鐵蛋白不易釋放出來以供利用，因此診斷絕對鐵缺乏的鐵蛋白標準應高于非CKD患者，尤其是血液透析(HD)患者應更高。一般認為，鐵蛋白水平對指導臨床用藥的判斷標準如下：(1)CKD非HD患者<100 μg/L，HD患者<200 μg/L為絕對缺乏，必須補鐵；(2)HD患者<200 μg/L應采用靜脈補鐵；(3)>500 μg/L時慎用靜脈鐵劑；(4)>800 μg/L時認為鐵負荷過量，應禁止補鐵；(5)存在全身活動性感染者，禁止補鐵；(6)建議鐵蛋白濃度不要超過500 μg/L，HD患者鐵蛋白濃度目標值維持在200～500 μg/L。筆者認為補充鐵劑的最終目標是糾正貧血，不應僅片面根據(jù)鐵相關指標來指導治療，只要能夠維持血紅蛋白穩(wěn)定，可適當減少補鐵劑量。如果大劑量補充鐵劑仍不能有效糾正貧血，應積極排查其他影響貧血的相關因素，如營養(yǎng)不良、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、透析充分性等。綜合治療患者貧血，此時不應進一步加大或者持續(xù)維持高劑量鐵劑使用，而應考慮減少大劑量鐵劑使用，防止未達到糾正貧血目的，反而增加用藥風險，對遠期預后產(chǎn)生不良影響。

CKD患者可能會出現(xiàn)的一種情況是，血清鐵蛋白水平并不高，甚至還偏低，但血清轉鐵蛋白飽和度并不低，可能大于20%。造成這種情況的主要原因是其總鐵結合力低，即血清中運輸鐵的轉鐵蛋白量不足。這種情況下，患者存在缺鐵需要補充時很可能由于轉鐵蛋白結合能力不足導致血清游離鐵水平升高，從而引起一些急性毒副作用。為避免這些不良后果，一方面努力糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，使血清轉鐵蛋白水平升高，另一方面就是補充鐵劑速度要慢，單次劑量要小，避免短時間內進入血液鐵量超過轉鐵蛋白結合能力。

還有一點需注意的是，鐵劑補充一定是要在貧血情況下進行，無貧血患者即使可能存在指標顯示的鐵缺乏，也不需補鐵，如HD患者鐵蛋白僅100 μg/L，但其血紅蛋白維持在120 g/L，這種情況就不必補鐵治療。

如何選擇鐵劑？

鐵劑主要有口服及靜脈補充兩種途徑：口服途徑更便捷，但主要問題是容易漏服，依從性差，胃腸道反應大，補鐵效果不肯定；靜脈注射途徑補鐵效果肯定，但相對不便，嚴重副作用發(fā)生率可能相對較高，也容易出現(xiàn)鐵過量情況。

一般來說，非HD且鐵缺乏相對較輕患者可采用口服補鐵，而HD患者或缺鐵明顯或口服補鐵不能耐受、效果不佳者可采用靜脈補鐵。HD患者血清鐵蛋白<200 μg/L時，說明處于絕對鐵缺乏狀態(tài)，缺鐵程度較重，采用口服補鐵很難達到鐵平衡，因此優(yōu)先推薦靜脈補鐵。在紅細胞增長階段，需要足夠鐵，患者可能需要每1～2周靜脈注射100 mg鐵劑；在血紅蛋白穩(wěn)定階段，靜脈鐵劑的使用量相對比增長階段小，在沒有額外鐵丟失的情況下，每月靜脈補充100 mg的鐵劑即可。

近來一些新型口服鐵劑問世，在胃腸道耐受性及吸收方面有很大改善，如一些小分子蛋白鐵劑，在胃部酸性環(huán)境時不溶而在腸道堿性環(huán)境中可溶，避免了對胃的刺激、增加了吸收效率。如這些新型鐵劑能達到足夠鐵補充，鑒于口服鐵劑在避免鐵負荷過量方面的優(yōu)勢，臨床應盡量減少靜脈鐵劑使用，而選擇口服劑型。

在鐵劑臨床使用中還有一個問題需平衡，即應該補充足夠鐵劑以提高促紅素敏感性及減少促紅素劑量；還是應該提高促紅素劑量，促進鐵利用而減少鐵劑補充，避免鐵過量。鑒于目前臨床對大劑量促紅素的不良影響認識較為清楚，且這些影響多為可逆性，即減少劑量或停藥后緩解，如血壓升高效應，而鐵過量的長期后果臨床醫(yī)師并不太清楚及重視，且這些后果可能難以逆轉，如長期鐵過量導致的實質臟器鐵沉積，筆者更傾向于提高促紅素劑量，減少鐵劑量，除非患者已有明顯大劑量相關的不良反應。