趙俊麗　朱君君　邵　霞　顧秀清　顧　敏

心血管疾病(CVD)是維持性血液透析(MHD)患者的主要并發(fā)癥及死亡原因，有將近50%的患者死于CVD，所以早期發(fā)現(xiàn)、及時預(yù)防和治療非常重要[1]。頸動脈內(nèi)中膜厚度(carotid artery intima-media thickness,cIMT)是冠心病及腦卒中的重要危險因素，是早期動脈硬化(AS)的標志，可直接反映全身動脈硬化程度，是CVD事件的有效預(yù)測因子[2]。血管內(nèi)皮損傷或功能紊亂是動脈硬化重要的始動環(huán)節(jié)，并貫穿于AS的始終。血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,Tm) 是一種存在于細胞膜表面的跨膜單鏈糖蛋白[3]，血漿中Tm 主要是損傷的血管內(nèi)皮細胞Tm的降解片段，其水平反映了血管內(nèi)皮損傷的程度，可作為判斷血管內(nèi)皮損傷的標準[4-5]。目前已知血管內(nèi)皮損傷、微炎性反應(yīng)等因素參與AS的形成，是MHD患者CVD高發(fā)的重要原因[6]，但這些危險因素之間的相互關(guān)系尚未見報道。本研究通過對MHD患者檢測cIMT、血漿Tm及炎癥因子等指標，探討頸動脈粥樣硬化與Tm和炎癥因子之間的關(guān)系，及對MHD患者CVD發(fā)生的影響。

對象和方法

研究對象本研究選取2014年6月至2015年12月在上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院血液凈化中心進行MHD，且透析齡≥3個月的患者。排除標準：乙型和丙型肝炎及其他嚴重肝臟疾病、嚴重感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病，惡性腫瘤、活動性自身免疫性疾病、活動性結(jié)核、腹膜透析/腎移植轉(zhuǎn)為HD者、不同意行相關(guān)檢查者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

所有患者均使用貝朗Dialog+(710200T)血液透析機、聚砜膜透析器(膜面積1.6m2，一次性使用)，血流量200～300 ml/min，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，低分子肝素抗凝，透析3次/周，4h/次。

臨床資料收集及實驗室指標測定對符合入選標準的患者，收集患者的年齡、身高、體重、透析齡、心血管病史、用藥史、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、透析前血壓、超濾量、24h尿量等資料。實驗室指標：血液常規(guī)分析、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)。所有入組者均在HD前當(dāng)日清晨空腹采上肢靜脈血，立即送本院檢驗科當(dāng)日完成，生化指標采用德國Colab試劑盒，使用Bayer1650自動分析生化儀檢測,并計算尿素清除指數(shù)(Kt/V)。

Tm及細胞因子檢測Tm、白細胞介素1β(IL-1β)、IL-6及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平的測定均采用夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELlSA)法，血液標本采集后，置3.8%EDTA 抗凝管中混勻，經(jīng)3 500 r/min 離心15 min，分離血漿，盡量去除血小板，-80℃冰凍保存?zhèn)溆谩Ｋ袠吮驹谌坎杉旰笠淮涡詸z測。試劑盒為美國usen life公司產(chǎn)品，購自上海森玨公司，嚴格按照試劑盒說明步驟進行操作。在方法穩(wěn)定后，所有標本均進行3 次ELISA檢測，取平均值。

頸動脈彩超檢查及分組頸動脈超聲由本院超聲科固定專人單盲檢查，采用美國Philips Sonos 5彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7～14 MHz。測量時患者取仰臥位，探頭置于頸前部氣管外側(cè)，測量掃描圖像中兩條分別代表頸動脈腔內(nèi)膜表面和外膜上層回聲線前緣之間的垂直距離作為內(nèi)膜中層厚度，于患者雙側(cè)頸總動脈分叉下方10 mm 處和頸總動脈的cIMT，如遇斑塊則測量其下方的cIMT，計算兩側(cè)的平均值并記錄。反復(fù)測量3 次，取平均值。此外依次探查頸總動脈、頸外動脈和頸內(nèi)動脈斑塊及數(shù)量。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(AHA)標準，cIMT增厚定義為頸總動脈 IMT≥1.0 mm及(或)頸動脈分叉IMT≥1.2 mm；粥樣斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突入管腔(回聲可不均勻或伴聲影)，厚度≥1.3 mm。

分組根據(jù)cIMT檢測結(jié)果分為3組：無cIMT增厚組、輕度cIMT 增厚組、重度cIMT 增厚組。按照頸動脈斑塊嚴重程度(頸動脈斑塊平均值為1.87 mm，<1.87 mm為輕度增厚組，≥1.87 mm為重度增厚組)

新發(fā)CVD事件的定義所有患者自收集血樣開始計時，隨訪12個月，記錄隨訪期間所有新發(fā)生的CVD或原有CVD基礎(chǔ)上的再發(fā)，觀察3組患者的CVD事件發(fā)生率。新發(fā)CVD事件定義為[7]：充血性心力衰竭(根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷為NYHA Ⅱ級以上)、心絞痛及心肌梗死或心源性猝死；經(jīng)確診的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦梗塞。CVD死亡以患者的病史及死亡證明確認死亡事件及發(fā)生時間。隨訪12個月，期間每3個月對患者血常規(guī)及生化指標進行復(fù)查，以保證所有透析患者均達到充分透析。

統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS17.0軟件錄入及統(tǒng)計數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料采用均值±標準差描述，兩組比較采用獨立樣本的t檢驗，多組比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用多元逐步回歸分析cMIT與相關(guān)因素的關(guān)系。采用直線相關(guān)分析血栓調(diào)節(jié)蛋白與炎癥因子、臨床資料及生化指標之間的關(guān)系。用Logistic 回歸分析建立心血管事件與cMIT及其他相關(guān)因素的回歸方程，先進行單因素Logistic回歸分析，變量引入水準設(shè)置為P<0.2，再采用前進法(基于最大似然估計)進行多因素Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。受試者工作特征(ROC)曲線分析cIMT、Tm對預(yù)測CVD的價值。

結(jié)　　果

入組患者的基本資料108例MHD患者入選本研究，其中男68例，女40例，平均年齡57.28±11.38歲，平均透析齡53.58±22.15個月；原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎57例，糖尿病腎病24例；高血壓腎損害8例，尿酸性腎病4例，多囊腎3例，梗阻性腎病1例，狼瘡性腎炎1例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，不明病因6例。

83例(76.9%)患者發(fā)現(xiàn)頸動脈AS；根據(jù)cIMT值分為：輕度cIMT增厚組(28 例)、重度cIMT增厚組(55例)、無cIMT 增厚組(25例)。三組間臨床指標比較結(jié)果見表1。與無cIMT 增厚組比較，重度cIMT 增厚組Tm、C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-1β、IL-6、TNF-α 水平較高，收縮壓、年齡增高(P<0.05)；與輕度cIMT 增厚組相比，重度cIMT增厚組Tm、 CRP、IL-6水平較高(P<0.05)；IL-1β、TNF-α、收縮壓方面無統(tǒng)計學(xué)差異；三組在性別構(gòu)成比、吸煙、透析齡、Kt/V、血脂、血紅蛋白、血清白蛋白等方面均無顯著性差異。

表1　三組患者的臨床資料對比

cIMI：頸動脈內(nèi)中膜厚度；Kt/V:尿素清除指數(shù)；Tm：血栓調(diào)節(jié)蛋白；IL：白細胞介素；TNF-α:腫瘤壞死因子α；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；a:與無cIMT 增厚組比較，P<0.05；b:與輕度cIMT 增厚組比較，P<0.05

cIMT相關(guān)危險因素分析根據(jù)多元逐步回歸分析，將頸動脈AS的相關(guān)因素 (年齡、吸煙、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、Kt/V 、SCr 、Tm、CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α)采用向前逐步法選擇自變量，經(jīng)混雜因素調(diào)整后，顯示與cIMT 獨立正相關(guān)的因素有2個，分別為Tm(β=0.620，t=5.858，P<0.001)與IL-6(β=0.25，t=2.36，P=0.022)。

Tm水平與炎癥指標及血壓的相關(guān)分析MHD患者的Tm水平與CRP(r=0.287，P=0.003 )、IL-1β(r=0.296，P=0.004 )、IL-6(r=0.328，P=0.001)、TNF-α(r=0.288，P=0.005)呈正相關(guān)；與收縮壓(r=0.267,P=0.003)、舒張壓(r=0.189，P=0.035 )呈正相關(guān)。

CVD事件的相關(guān)危險因素12個月隨訪期內(nèi)，共發(fā)生CVD事件51例次，其中無cIMT 增厚組4例(16%)，輕度cIMT增厚組9例(32.14%)，均顯著少于重度cIMT增厚組38例(69.09%)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。因心血管事件死亡重度cIMT增厚組7例(12.73%)，輕度cIMT增厚組1例(3.57%)，無cIMT增厚組1例(4%)。隨訪12個月后，與無cIMT增厚組及輕度cIMT增厚組比較，重度cIMT增厚組Tm、CRP水平仍較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。首先行單因素Logistic回歸分析，變量引入水準設(shè)置為P<0.2，將年齡、收縮壓、cMIT、Tm、血清白蛋白、CRP、IL-1β、IL-6列入Logistic 回歸方程，再采用前進法(基于最大似然估計)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：cIMT增厚(Wald值=7.639，OR=1.36，95%CI 1.467～9.258，P=0.019) 和Tm水平升高(Wald值=8.963，OR =1.04，95%CI 2.272～5.009，P=0.03)是CVD發(fā)生的獨立危險因素。

ROC曲線分析使用 ROC 曲線分析，cIMT預(yù)測CVD的曲線下面積為(AUC)為0.866，95%CI 0.794～0.939，P=0.001，臨界值為1.96 mm，靈敏度81.6%，特異度74.5%；Tm預(yù)測CVD的AUC為0.763，95%CI 0.6644～0.862，P=0.003，臨界值為 18.635 mg/L，靈敏度79.6%，特異度68.2%(圖1)，提示cIMT及血漿Tm對CVD發(fā)生均有較高的預(yù)測價值。

圖1　cIMT及血漿Tm預(yù)測CVD的ROC曲線圖cIMT：頸動脈內(nèi)中膜厚度；Tm:血栓調(diào)節(jié)蛋白；CVD：心血管疾病

討　　論

動脈粥樣硬化性心血管病是導(dǎo)致MHD 患者死亡的主要原因。高血糖、高血壓、高血脂等傳統(tǒng)的危險因素并不能完全解釋MHD 患者并發(fā)CVD的高發(fā)病率和死亡率。最近的研究表明血管內(nèi)皮損傷或功能紊亂在AS發(fā)病過程可能起著關(guān)鍵作用，并貫穿于AS始終[8]。因此，檢測內(nèi)皮細胞功能及損傷程度對于判斷AS的發(fā)展及預(yù)后至關(guān)重要。

Tm是一種結(jié)構(gòu)類似于低密度脂蛋白受體的多節(jié)段跨膜糖蛋白，是凝血酶活化的受體和輔助因子，廣泛分布于血管內(nèi)皮上。研究證實血漿Tm濃度可作為判斷血管內(nèi)皮損傷的金標準[9]。相關(guān)研究顯示，慢性腎臟病患者Tm水平普遍高于健康人群，Tm 水平與cIMT獨立相關(guān)[10]。本研究結(jié)果亦顯示，cIMT增厚組患者的血漿Tm水平顯著高于無cIMT增厚組，與輕度cIMT 增厚患者相比，重度cIMT增厚患者血漿Tm水平顯著升高；多元回歸分析顯示，在MHD患者中，血漿Tm水平與cIMT呈正相關(guān)，血漿Tm水平升高是促進cIMT增厚的危險因素。提示血管內(nèi)皮損傷或功能紊亂在MHD患者AS的發(fā)病過程起著重要作用，隨著血管內(nèi)皮損傷加重，cIMT逐漸增厚，頸動脈斑塊陽性率升高。由于頸動脈AS與心腦血管及全身周圍血管AS程度平行，因此可以認為隨著內(nèi)皮損傷加重，全身AS程度加重。

由于透析膜和透析液的生物不相容性、透析液內(nèi)毒素的污染、反復(fù)穿刺內(nèi)瘺及中心靜脈透析導(dǎo)管的留置等多種因素造成了MHD患者持續(xù)存在的多種炎癥因子表達異常，主要表現(xiàn)為促炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α等水平增高及抗炎癥因子IL-10水平降低[11-12]。持續(xù)性的微炎癥反應(yīng)狀態(tài)是MHD患者隱匿性存在的一種病理狀態(tài)，是引起或加重內(nèi)皮細胞損傷的重要原因[13]。在本研究中，重度cIMT增厚組患者的CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均高于其余兩組；直線相關(guān)分析顯示，血漿Tm水平與CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α呈正相關(guān)，進一步說明了炎癥與內(nèi)皮細胞損傷互為因果，共同促進了AS-CVD的發(fā)生發(fā)展。此外，本研究中， MHD患者Tm水平、cIMT與收縮壓正相關(guān)，說明透析患者普遍存在的高血壓的血流動力學(xué)變化對靶器官的血管內(nèi)皮損傷，可促進AS的發(fā)生與進展。

cIMT是反映動脈粥樣硬化及血管疾病的早期而可靠的指標[14]，cIMT也是一個心血管事件發(fā)生的強烈預(yù)測因子。近年來，cIMT逐漸應(yīng)用于腎臟病領(lǐng)域，越來越多的研究顯示cIMT是慢性腎臟病患者CVD的預(yù)測指標[15]。本研究入組的108例MHD患者中，cIMT增厚比例高達76.9%。12個月隨訪期內(nèi)，共發(fā)生心血管事件51例次，無或輕度cIMT增厚組均少于重度cIMT增厚組。且本研究Logistic分析顯示cIMT增厚和Tm水平升高是新發(fā)CVD事件的獨立危險因素，表明發(fā)生CVD的患者動脈硬化的發(fā)生率明顯較高，AS、血管內(nèi)皮損傷與CVD的發(fā)生密切相關(guān)，進一步支持了上述觀點。此外，本研究通過ROC 曲線分析提示cIMT對和Tm是預(yù)測CVD 敏感和特異性指標，表明cIMT及血漿Tm對CVD發(fā)生均有較好的預(yù)測價值。

綜上所述， MHD患者體內(nèi)微炎性反應(yīng)狀態(tài)與內(nèi)皮細胞損傷互為因果，共同促進了AS的發(fā)生。cIMT 增厚和Tm水平升高是患者發(fā)生CVD的獨立危險因素，其預(yù)測CVD的靈敏度、特異度較好，可作為MHD患者CVD的預(yù)測指標。但本研究是單中心的臨床研究，隨訪時間相對較短，可能對患者的預(yù)后判斷有一定影響，尤其Tm的水平在MHD患者中的臨床意義和價值尚待更大規(guī)模的臨床研究來進一步探討。

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