撒圓圓　劉　珍　迪力木拉提　熱西旦　李素華　劉　健

慢性腎臟病(CKD)早期預(yù)警和篩查是流行病學(xué)研究的熱點(diǎn)。我國CKD患病率10.8%，其中98.8%為CKD 1～3期患者[1]。目前常用的CKD診斷指標(biāo)中，單次檢測白蛋白尿假陽性在50%左右，估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)計(jì)算公式受年齡和體重影響對CKD早期評估存在偏移[2-4]。已有研究表明腎組織內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的活性與CKD病程進(jìn)展密切相關(guān)，尿液中的血管緊張素原(AGT)與腎內(nèi)RAS活性密切相關(guān)[5-7]，提示尿液AGT水平可以作為腎臟損傷的指標(biāo)[8-9]，但缺乏CKD與尿AGT的關(guān)聯(lián)臨床研究。本研究在已有的CKD橫斷面研究的基礎(chǔ)上，檢測CKD和非CKD患者尿中AGT，探討尿AGT與CKD的關(guān)聯(lián)性。

對象和方法

研究對象從新疆維吾爾自治區(qū)墨玉縣農(nóng)村維吾爾族成人CKD流行病學(xué)調(diào)查的標(biāo)本資源庫中[10]，選取符合CKD 1～3期診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者，隨機(jī)抽取非CKD調(diào)查對象作為對照組，調(diào)查對象均簽署知情同意書。

CKD組納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡18歲以上成年人，臨床資料完整，血、尿標(biāo)本保存完整；(2)CKD 1～3期診斷符合KDIGO標(biāo)準(zhǔn)[11]。

CKD組排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重腎功能不全 [eGFR<30 ml/(min·1.73m2)]或已行腎臟替代治療的患者；(2)服用RAS阻滯劑患者；(3)有高血壓、糖尿病者。

非CKD組納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡18歲以上成年人，臨床資料完整，血、尿標(biāo)本保存完整；(2)不符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)沒有明顯的器質(zhì)性病變，無近期感染病史,無高血壓、糖尿病者。

非CKD組排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有明顯器質(zhì)性病變：心力衰竭，晚期腫瘤、病毒性肝炎；(2)糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、高脂血癥；(3)服用RAS阻滯劑者。

研究方法橫斷面調(diào)查方法見前期研究[10]，所有研究對象臨床資料從電子文本庫中提取。

被檢者空腹采靜脈血，現(xiàn)場立即離心，分離血漿-20℃冷凍保存，檢測血清肌酐(SCr)、空腹血糖、血尿酸、三酰甘油、總膽固醇等指標(biāo)。

被檢者同時(shí)收集清晨清潔中段尿10 ml(育齡期女性在非月經(jīng)期留取)，現(xiàn)場離心后冷凍保存。檢測前先將尿樣從冷凍箱取出后，置于2～8℃冰箱使之溶解，然后在室溫下使之全溶，溶解過程中規(guī)則的搖晃均勻，分別檢測尿微量白蛋白(免疫比濁法)、尿肌酐(堿性苦味酸法)、尿AGT等(標(biāo)本置于-70℃冷凍保存，ELISA法)。

用中國人校正簡化MDRD公式計(jì)算eGFR=175×(SCr/88.4)-1.234×(年齡)-0.179×(女性×0.79)，eGFR<60 ml/(min·1.73m2)定義為eGFR 下降，尿白蛋白/肌酐(albumin-creatinine ratios,ACR)在30～299 mg/g 時(shí)稱為微量白蛋白尿，ACR≥300 mg/g時(shí)稱為顯性白蛋白尿，微量白蛋白尿和顯性白蛋白尿共同稱為白蛋白尿。eGFR<60 ml/(min·1.73m2)或白蛋白尿者均隔三個(gè)月后重新留取血、尿標(biāo)本再次檢測，重復(fù)檢測后仍eGFR<60 ml/(min·1.73m2)，或有白蛋白尿定義為CKD。

CKD的分期參照KDIGO的分期標(biāo)準(zhǔn)[11]。CKD組患者按eGFR水平分為CKD 1期組、CKD 2期組、CKD 3期組。

結(jié)　　果

一般資料資料完整的95例CKD患者和413例非CKD患者納入本研究。CKD組男性42例，女性53例，平均年齡(55.82±15.54)歲；非CKD組男性217例，女性196例，平均年齡(38.51±12.42)歲；CKD組尿AGT明顯高于非CKD組(表1)。

各組間尿AGT的比較分別比較非CKD組、CKD 1期組、CKD 2期組和CKD 3期組尿AGT水平，發(fā)現(xiàn)CKD eGFR≥90組尿AGT明顯高于非CKD組(213.63±34.47 ng/Lvs158.43±25.14 ng/L，P<0.01)；隨著 eGFR下降，CKD各組間尿AGT明顯升高，CKD 1期組，CKD 2期組和CKD 3期組尿AGT分別為213.63±34.47 ng/L，251.39±17.17 ng/L，314.97±27.58 ng/L，組間有顯著差異(F=81.103,P<0.01)(圖1)。

影響CKD患者尿AGT的相關(guān)因素分析Pearson單因素分析發(fā)現(xiàn)，尿AGT與平均舒張壓(r=0.246,P=0.016)、SCr(r=0.929,P=0.000)、尿白蛋白/肌酐(r=0.902,P=0.000)、總膽固醇(r=0.272,P=0.008)呈正相關(guān)，與eGFR(r=-0.931,P=0.000)呈負(fù)相關(guān)，尿AGT與平均收縮壓、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比、空腹血糖、三酰甘油、血尿酸無關(guān) (表2) 。

將單因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)的相關(guān)指標(biāo)，再進(jìn)行多重線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)尿AGT與eGFR(P<0.01)呈顯著負(fù)相關(guān),尿AGT與SCr(P< 0.01)、ACR(P<0.01)呈顯著正相關(guān)(表3)。

表1　CKD組與非CKD組患者一般資料

CKD：慢性腎臟??；AGT：血管緊張素原；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；ACR：尿白蛋白/肌酐；eGFR：估算腎小球?yàn)V過率

表2　CKD患者尿AGT的相關(guān)因素分析

CKD：慢性腎臟病；AGT：血管緊張素原；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；ACR：尿白蛋白/肌酐；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率

表3　CKD患者尿AGT相關(guān)因素多重線性回歸分析

校正R2=0.967，P<0.01;CKD：慢性腎臟??；AGT：血管緊張素原；SCr：血清肌酐；eGFR：估算腎小球?yàn)V過率；ACR：尿白蛋白/肌酐

圖1　各組患者尿AGT的比較CKD：慢性腎臟??；AGT：血管緊張素原

討　　論

尿白蛋白和GFR是評價(jià)腎臟損害的指標(biāo)，KDIGO指南以ACR和eGFR作為CKD的診斷指標(biāo)，兩者受檢測方法的影響，存在高估CKD患病率的傾向。如微量白蛋白尿二次檢查的可重復(fù)率僅為50%，eGFR評估公式受年齡、性別、肌酐、種族的影響，會高估GFR真實(shí)值[12]。近年來研究顯示尿AGT與腎組織內(nèi)血管緊張素Ⅱ活性密切相關(guān)，是腎臟損傷的生物學(xué)標(biāo)志物[13]。

我們在社區(qū)人群CKD橫斷面調(diào)查的基礎(chǔ)上，用ELISA法測尿液AGT發(fā)現(xiàn)，CKD 1期患者尿液中AGT明顯高于非CKD患者，CKD 2期和3期患者尿液中AGT呈遞增趨勢，與eGFR下降呈負(fù)相關(guān)。表明尿AGT在CKD 1期即開始升高，且隨eGFR的遞減呈升高趨勢，提示尿AGT可以作為CKD早期診斷和病程進(jìn)展的生物學(xué)指標(biāo)。Park等[9]研究發(fā)現(xiàn)，常染色體顯性多囊腎病(Autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)患者尿AGT在CKD 1～2期已開始升高，尿AGT可反應(yīng)腎功能和結(jié)構(gòu)改變之前的早期階段的腎損害。國內(nèi)章曉燕等[8]也發(fā)現(xiàn)，尿AGT與eGFR呈負(fù)相關(guān)，與SCr、尿Ⅳ型膠原呈正相關(guān)，提示尿AGT升高可能是CKD腎損傷，尤其是慢性損傷程度的指標(biāo)。但是Zhang等[14]研究發(fā)現(xiàn)尿AGT與eGFR無關(guān)。目前尿AGT與eGFR之間的關(guān)系未確立，在不同研究中有不同的結(jié)果，并且兩者的關(guān)系備受爭議[5-7,15]。

本研究通過單因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，尿AGT與平均舒張壓、ACR、SCr、總膽固醇呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)；多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，尿AGT與SCr呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。提示尿AGT可作為CKD的潛在生物標(biāo)志物，并且可反映腎臟慢性損傷過程，同文獻(xiàn)結(jié)果相似[8]。鄭亦沐等[16]也發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者尿AGT水平與新月體指數(shù)、24h尿蛋白定量呈正相關(guān)，與血清白蛋白、肌酐清除率呈負(fù)相關(guān)，提示尿AGT可能與腎損傷相關(guān)，參與腎組織病理損傷。我們發(fā)現(xiàn)尿AGT與ACR呈正相關(guān)，雖與文獻(xiàn)結(jié)果相似[14]，但與動物研究不同[17]，可能與RAS的物種差異有關(guān)。本研究由于樣本量少，未進(jìn)一步比較尿AGT與蛋白尿的分期之間的關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。單因素相關(guān)分析顯示尿AGT與高血壓呈正相關(guān)，但在多重線性回歸分析未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，與高血壓人群[17]結(jié)果不同，可能的原因是：第一，本研究的高血壓患者治療率和控制率比較高，目前收縮壓和舒張壓不能反映治療前的血壓。第二，雖然本研究納入的CKD患者均未服用RAS阻滯劑，但不能排除其他降壓藥物的影響。單因素相關(guān)分析顯示尿AGT與總膽固醇呈正相關(guān)，但在多重線性回歸分析未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，同時(shí)尿AGT與三酰甘油也不存在相關(guān)關(guān)系，提示尿AGT與血脂指標(biāo)關(guān)系不大。

本研究存在一定局限性：(1)本研究僅包含新疆維吾爾族人的單中心橫斷面調(diào)查，不能說明因果關(guān)系；(2)CKD人群樣本量較小，未根據(jù)ACR水平進(jìn)一步分組分析；(3)不能排除其他降壓藥物的影響；(4)流行病學(xué)調(diào)查未能獲取病理資料。有必要開展更大樣本、多中心，前瞻的對照研究，驗(yàn)證本研究觀察結(jié)果的可靠性及臨床適用性。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)CKD患者尿AGT水平顯著高于非CKD患者，CKD早期的尿AGT已開始升高，并且隨著eGFR的下降，尿AGT進(jìn)一步升高。SCr、尿白蛋白/肌酐升高，尿AGT也升高。本研究結(jié)果提示，尿AGT可能是CKD的預(yù)測指標(biāo)，尤其是早期慢性病患者，并有助于評價(jià)慢性腎損傷嚴(yán)重程度。

1Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey.Lancet,2012,379(9818):815-822.

2Stevens PE,Levin A.Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline.Ann Intern Med,2013,158(11):825-830.

3Mula-Abed WA,Al Rasadi K,Al-Riyami D.Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR): A Serum Creatinine-Based Test for the Detection of Chronic Kidney Disease and its Impact on Clinical Practice.Oman Med J,2012,27(2): 108-113.

4Teo BW,Xu H,Koh YY,et al.Estimating kidney function in a multiethnic Asian population with multiple filtration markers.Am J Kidney Dis,2012,60(3):500-502.

5Urushihara M,Kondo S,Kagami S,et al.Urinary angiotensinogen accurately reflects intrarenal Renin-Angiotensin system activity.Am J Nephrol,2010,31(4):318-325.

6Kobori H,Ohashi N,Katsurada A,et al.Urinary angiotensinogen as a potential biomarker of severity of chronic kidney diseases.J Am Soc Hypertens,2008,2(5):349-354.

7Xu Z,Xu B,Xu C.Urinary angiotensinogen as a potential biomarker of intrarenal renin-angiotensin system activity in Chinese chronic kidney disease patients.Ir J Med Sci,2015,184(2):297-304.

8章曉燕,呂文律,滕杰,等.慢性腎臟病患者尿血管緊張素原與腎臟腎素血管緊張素系統(tǒng)活性的相關(guān)性.中華腎臟病雜志,2011,27(5):327-332.

9Park HC,Kang AY,Jang JY,et al.Increased urinary Angiotensinogen/Creatinine (AGT/Cr) ratio may be associated with reduced renal function in autosomal dominant polycystic kidney disease patients.BMC Nephrol,2015,16:86.

10 迪力木拉提,李增錄,劉健,等.新疆墨玉縣農(nóng)村維吾爾族成人慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查.中華腎臟病雜志,2009,25(8):607-612.

11 Levey AS,Eckardt KU,Tsukamoto Y,et al.Definition and classification of chronic kidney disease:a position statement from KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO).Kidney Int,2005,67(6):2089-2100.

12 Inal BB,Oguz O,Emre T,et al.Evaluation of MDRD,Cockcroft-Gault,and CKD-EPI formulas in the estimated glomerular filtration rate.Clin Lab,2014,60(10):1685-1694.

13 Yamamoto T,Nakagawa T,Suzuki H,et al.Urinary angiotensinogen as a marker of intrarenal angiotensin II activity associated with deterioration of renal function in patients with chronic kidney disease.J Am Soc Nephrol,2007,18(5):1558-1565.

14 Zhang XY,Ding XQ,Lv WL,et al.ELISA examining urinary angiotensinogen as a potential indicator of intrarenal renin-angiotensin system (RAS) activity: a clinical study of 128 chronic kidney disease patients.Mol Biol Rep,2013,40(10):5817-5824.

15 Nishiyama A,Konishi Y,Ohashi N,et al.Urinary angiotensinogen reflects the activity of intrarenal renin-angiotensin system in patients with IgA nephropathy.Nephrol Dial Transplant,2011,26(1):170-177.

16 鄭亦沐,鄭丹俠,王松,等.尿血管緊張素原與IgA腎病患者新月體形成相關(guān)性分析.中國血液凈化,2014,13(6):454-457.

17 Kobori H,Alper AB,Shenava R,et al.Urinary angiotensinogen as a novel biomarker of the intrarenal renin-angiotensin system status in hypertensive patients.Hypertension,2009,53(2):344-350.