趙衛(wèi)紅　裴小華

隨著腎功能的下降，腎性貧血的發(fā)生率逐漸上升，即使充分補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素(EPO)，血紅蛋白達(dá)標(biāo)率仍不足一半，很重要的原因就是鐵劑的使用率仍有待提高，如何合理使用鐵劑存在諸多爭(zhēng)議和需要探索的方面。

合理把握補(bǔ)充鐵劑的時(shí)機(jī)

對(duì)于未接受鐵劑或紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)治療的成年慢性腎臟病(CKD)貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%且鐵蛋白≤500 μg/L，應(yīng)給予補(bǔ)充鐵劑。鐵蛋白>500 μg/L原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時(shí)，可嘗試鐵劑治療。

在觀察鐵蛋白和TSAT濃度時(shí)，需注意二者的影響因素。CKD患者由于炎癥的存在，在診斷CKD患者鐵缺乏時(shí)，血清鐵蛋白界值要較非腎臟病人高。鐵蛋白在炎癥狀態(tài)、肝臟疾病、惡性腫瘤患者中可明顯升高。TSAT≥20%并不能完全排除絕對(duì)鐵缺乏。因?yàn)镃KD患者通常營(yíng)養(yǎng)不良，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平低，總鐵結(jié)合力下降，較低的血清鐵水平即可能有較高的TSAT。因此，在評(píng)價(jià)CKD患者鐵代謝狀態(tài)時(shí)，需要考慮營(yíng)養(yǎng)水平、惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、炎癥狀態(tài)及肝功能等。

即使鐵儲(chǔ)存和循環(huán)鐵含量充足，仍可能存在紅細(xì)胞生成所需鐵供給不足的情況，比如大劑量ESAs刺激下紅細(xì)胞生成需求量增加或炎癥狀態(tài)下巨噬細(xì)胞鐵釋放障礙。有條件的單位可用低色素紅細(xì)胞比例和網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量作為血液透析患者鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，

選擇適合患者的鐵劑

含鐵補(bǔ)充劑常通過(guò)口服和靜脈補(bǔ)充。這兩類藥物近年發(fā)展迅速，新藥的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，補(bǔ)鐵效果更確切，

口服含鐵補(bǔ)充劑，常用的有富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和多糖鐵復(fù)合物。前兩者目前改為緩釋片和薄膜片后提高了含鐵率，延緩了游離鐵釋放，從而提高了補(bǔ)鐵效率、降低了胃腸道不良反應(yīng)。而多糖鐵復(fù)合物是將鐵元素整合在大分子多糖鏈中，除小部分經(jīng)胃酸作用游離出鐵離子外，大部分以分子形式被直接吸收，避免了游離鐵對(duì)胃腸道的刺激作用。枸櫞酸鐵是一種新型的含鐵的磷結(jié)合劑，與醋酸鈣或司維拉姆比較，枸櫞酸鐵不僅能有效控制高磷血癥，還可能增加血清鐵蛋白、TSAT和血紅蛋白水平，同時(shí)降低靜脈鐵劑和ESAs用量。

靜脈鐵劑的主要成分一般均為氫氧化鐵。不同品種的靜脈鐵劑差別在于大分子碳水化合物外殼成分、納米顆粒和鐵核大小。大分子右旋糖酐鐵因外殼大分子右旋糖酐具有抗原性，其嚴(yán)重致命性超敏反應(yīng)較小分子右旋糖酐鐵高3～4倍，現(xiàn)已停用。葡萄糖醛酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)少，是目前臨床應(yīng)用最普遍的靜脈鐵劑，但仍然建議單次輸注劑量不宜過(guò)大，以免不穩(wěn)定鐵水平過(guò)高及潛在的不良反應(yīng)。

納米氧化鐵在2009年被FDA批準(zhǔn)用于腎性貧血的治療。焦磷酸枸櫞酸鐵是一種水溶性鐵鹽，可通過(guò)透析液直接將鐵離子傳遞給轉(zhuǎn)鐵蛋白用于紅細(xì)胞的生成，2015年獲FDA批準(zhǔn)用于糾正血液透析患者鐵缺乏。尚需要進(jìn)一步觀察上述鐵劑的臨床應(yīng)用情況。

鐵劑的用法和用量

非透析患者及腹膜透析患者可優(yōu)先口服補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接靜脈補(bǔ)鐵。血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。

口服補(bǔ)鐵的劑量為200 mg/d，1～3個(gè)月后再次評(píng)價(jià)患者鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值，或口服鐵劑不能耐受者，應(yīng)改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。靜脈補(bǔ)鐵的1個(gè)療程劑量常為1 000 mg，一個(gè)療程完成后，血清鐵蛋白≤500 μg/L，TSAT≤30% ，可再重復(fù)治療一個(gè)療程。當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，給予的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦每1～2周補(bǔ)充1次，每次100 mg。如果患者TSAT≥50%和(或)血清鐵蛋白≥800 μg/L，應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng)TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800 μg/L時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量需減少1/3～1/2。

鐵劑治療的注意事項(xiàng)

補(bǔ)鐵前需綜合評(píng)估或者明確患者消化道耐受情況、鐵劑過(guò)敏史、鐵利用障礙史、炎癥/感染狀態(tài)等，以避免鐵超載對(duì)患者帶來(lái)的不良影響。鐵超載可導(dǎo)致氧化應(yīng)激、細(xì)胞毒性、含鐵血黃素的沉積等。由于鐵為細(xì)菌分裂增殖和某些病毒(如丙型肝炎病毒)復(fù)制所必需，血清鐵濃度的升高，有利于細(xì)菌/病毒增殖，因此使用鐵劑所帶來(lái)的各種感染風(fēng)險(xiǎn)，也需引起重視。在細(xì)菌感染急性期應(yīng)避免使用鐵劑。

口服鐵劑的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高、生物利用度較低、依從性較差，如枸櫞酸鐵最常見的副作用是腹瀉，報(bào)道提示其發(fā)生率可達(dá)到25.6%。血液透析患者消化不良、吸收不足更是常見，限制了其在血透患者中的應(yīng)用。

靜脈鐵劑的療效確切，一般透析時(shí)給藥，依從性高，但可能發(fā)生急性并發(fā)癥如惡心、低血壓、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，氧化應(yīng)激損傷發(fā)生率高，并可能抑制白細(xì)胞功能，加重感染，容易鐵超載，需要適當(dāng)監(jiān)測(cè)。

小結(jié)：腎性貧血患者原因復(fù)雜，常需多靶點(diǎn)干預(yù)。補(bǔ)充鐵劑是糾正腎性貧血，減少EPO劑量，改善生活質(zhì)量的重要方法。全面評(píng)估鐵代謝，合理使用鐵劑是目前臨床工作者需要更加重視的方面。由于現(xiàn)有鐵劑，尤其是靜脈鐵劑的長(zhǎng)期使用可能帶來(lái)一定不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，需要更安全、更有效、更方便的新型含鐵補(bǔ)充劑或者鐵代謝關(guān)鍵蛋白調(diào)節(jié)劑的研發(fā)和臨床應(yīng)用，造福CKD患者。