邢昌贏　劉　康

慢性腎臟病(CKD)被公認(rèn)為21世紀(jì)人類面臨的全球性公共健康問題，其危害僅次于惡性腫瘤和心臟病位列第三。腎性貧血(RA)是CKD患者重要并發(fā)癥之一，同時也是加重腎功能衰竭、導(dǎo)致病死率增加的重要危險(xiǎn)因素。治療腎性貧血的主要手段是補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素(EPO)，然而還存在許多因素制約治療效果，其中導(dǎo)致EPO低反應(yīng)/抵抗的最主要原因是缺乏鐵。在使用EPO類藥物(ESAs)的同時補(bǔ)充鐵劑可改善ESAs療效，減少ESAs用量。因此，CKD患者合理補(bǔ)充鐵劑至關(guān)重要。

CKD缺鐵原因

CKD患者鐵缺乏主要受患者飲食中鐵含量不足、檢驗(yàn)或治療造成鐵丟失、鐵需求量增加、炎癥狀態(tài)刺激鐵調(diào)素分泌、藥物影響及患者治療依叢性等方面影響。因此，CKD貧血患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鐵狀態(tài)的評價(jià)，尋找導(dǎo)致鐵缺乏的原因，并根據(jù)患者的鐵儲備狀態(tài)予以相應(yīng)的鐵劑補(bǔ)充。

鐵劑治療指征

不同指南對CKD貧血患者鐵劑治療的指征也有所不同，具體參見表1。

表1　不同指南對慢性腎臟病患者鐵劑治療的推薦

KDIGO： 改善全球腎臟病預(yù)后組織；KDOQI：慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南；ERBP：歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐；CSN：加拿大腎臟病學(xué)會；KHA-CARI： 澳大利亞腎病指南委員會；JSDT：日本透析治療協(xié)會；TSAT：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；SF：血清鐵蛋白；ESA：促紅細(xì)胞生成素類藥物

鐵劑治療途徑、風(fēng)險(xiǎn)與劑量

補(bǔ)鐵有三種途徑，包括口服、肌肉注射和靜脈注射。由于肌肉注射局部組織反應(yīng)大，現(xiàn)已被淘汰。口服鐵劑主要有硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵、富馬酸亞鐵等。口服鐵劑可降低靜脈鐵劑和ESA所需劑量，相對安全，給藥方便。但口服鐵劑有吸收差、胃腸道反應(yīng)重、患者依從性差的缺點(diǎn)。靜脈鐵劑主要有右旋糖酐鐵、萄糖酸鈉鐵、蔗糖鐵等。靜脈鐵劑經(jīng)由患者全身的循環(huán)系統(tǒng)，通過靜脈進(jìn)入的鐵劑可以迅速分散到全身組織，并被全身各處的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞攝取，患者體內(nèi)鐵蛋白達(dá)到最高峰僅需要很短的時間，能夠快速緩解患者由于鐵儲備不足出現(xiàn)的各種癥，并且胃腸道反應(yīng)小。

當(dāng)血紅蛋白(Hb)<120 g/L(女)和Hb<130 g/L(男)時即可診斷為貧血。TSAT、SF和網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量常規(guī)每3個月檢查一次，靜脈使用鐵劑者可根據(jù)情況增加檢查次數(shù)。目標(biāo)值是TSAT不超過50%，SF一般不超過500 μg/L。計(jì)算的鐵的總?cè)鄙倭?，對患者進(jìn)行個體化給藥，鐵總劑量=體重(kg)×(需達(dá)到的血紅蛋白量-實(shí)際血紅蛋白量)(g/L)×0.24+體內(nèi)儲備鐵量(500 mg)。

2014年腎性貧血診斷與治療中國專家共識推薦非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療，而血液透析患者應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。

但使用靜脈補(bǔ)鐵價(jià)格昂貴且存在一定的不良反應(yīng)。(1)過敏反應(yīng)：是靜脈鐵劑使用過程中少見但危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，其主要危險(xiǎn)因素為既往鐵劑注射史、注射速度過快、多藥物過敏、嚴(yán)重過敏體質(zhì)及全身炎癥性疾病，此外也與注射鐵劑的產(chǎn)品類型有關(guān)。因此，在給予初始劑量靜脈鐵劑治療時，輸注60 min內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評估。(2)感染風(fēng)險(xiǎn)：靜脈鐵劑催化釋放的自由、活性鐵為細(xì)菌生長提供了必要條件，可導(dǎo)致感染或加重原有感染，故存在全身活動性感染的CKD患者應(yīng)禁用靜脈鐵劑。(3)鐵過載：多余的鐵可能形成循環(huán)自由鐵或者在組織內(nèi)儲存，導(dǎo)致機(jī)體氧化損傷，危害人體器官功能。因此，在治療過程中需定期監(jiān)測鐵指標(biāo)，調(diào)整鐵劑用量。此外，目前還出現(xiàn)了一些鐵劑補(bǔ)充的新方式，包括靜脈鐵小劑量多次給藥、透析液補(bǔ)鐵、新型口服鐵劑等，但臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)該重視CKD患者鐵劑的合理應(yīng)用。補(bǔ)鐵治療能夠提高患者對ESA的敏感性，顯著升高血色素，改善心功能。于此同時也要防止鐵負(fù)荷過重而適得其反。CKD患者補(bǔ)充鐵劑理想狀態(tài)是達(dá)到鐵的零平衡，即補(bǔ)充量等于丟失量，維持鐵穩(wěn)態(tài)，但每一位CKD患者都存在個體差異。臨床醫(yī)師應(yīng)該清楚地認(rèn)識到在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的大背景下，CKD患者的貧血治療應(yīng)更加注重個體化。臨床治療的最終目標(biāo)都是為了改善患者的預(yù)后，在指南的規(guī)范指導(dǎo)同時也需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣才能有效的改善CKD患者的預(yù)后，使其從治療中獲益。