郭春芳　陳光　李鐵男　孫曉杰　金春琳　王珍

110003沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院皮膚科（郭春芳、李鐵男、孫曉杰、金春琳、王珍）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（陳光）

發(fā)生于非外陰部位的硬化萎縮性苔蘚（lichen sclerosus et atrophicus，LSA）臨床呈現(xiàn)瓷白色斑簇集分布，可以融合成大片，表面常有光澤，后期出現(xiàn)褶皺，呈現(xiàn)“羊皮紙”樣外觀，臨床少見(jiàn)，診斷較困難。反射式共聚焦顯微鏡（RCM）可以快速獲得實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的皮膚顯微解剖圖像，減少皮膚組織病理檢查［1］。我們利用RCM觀察LSA特征。

圖1　非外陰部位硬化萎縮性苔蘚患者頸部皮損臨床表現(xiàn)　1A：頸前瓷白色斑簇集分布，表面可見(jiàn)萎縮；1B：頸前單發(fā)瓷白色斑片，表面可見(jiàn)萎縮

一、臨床資料

2010年10月至2016年10月到沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科就診的11例非外陰部位LSA患者，女9例，年齡8～37歲；男2例，年齡18和57歲。6例皮損表現(xiàn)為簇集分布的瓷白色斑片（圖1A），5例為單發(fā)的瓷白色斑片（圖1B），表面均可見(jiàn)萎縮。皮損發(fā)于頸部6例，前胸2例，肩部2例，手背1例。組織病理檢查，11例均見(jiàn)角化過(guò)度，表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層可見(jiàn)噬黑素細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞，膠原均質(zhì)化并密度增加，均質(zhì)帶下方單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，均確診為非外陰部位LSA。

圖2　非外陰部位硬化萎縮性苔蘚皮損反射式共聚焦顯微鏡成像　2A：高反光類圓形大細(xì)胞（M）伴散在少量單一核細(xì)胞（L）；2B：表皮角化過(guò)度，可見(jiàn)毛囊角栓（箭頭）；2C：基底層高反光消失，真表皮界限不清（箭頭）；2D、2E：真皮淺層可見(jiàn)高反光類圓形大細(xì)胞及少量散在單個(gè)核細(xì)胞，真皮淺層局部膠原均質(zhì)化并密度增加。每張圖對(duì)應(yīng)面積為0.5 mm×0.5 mm的皮膚

二、RCM檢查

RCM（VivaScope 1 500，美國(guó)Lucid公司），光源為830 nm的近紅外激光束，輸出功率1.0～15.8 mW，橫向分辨率2 μm，軸向分辨率5 μm，30倍水浸物鏡。介質(zhì)分別為生理氯化鈉溶液和超聲耦合劑，掃描深度為120 μm以內(nèi)的表皮層及真皮淺層組織。5例觀察到角化過(guò)度，3例毛囊角栓。11例均有真皮淺層散在高反光類圓形大細(xì)胞，伴少量散在的單一核細(xì)胞，表皮萎縮，基底層高反光消失，基底層環(huán)狀結(jié)構(gòu)缺失，真表皮界限模糊不清，真皮淺層膠原均質(zhì)化并密度增加，而均質(zhì)化變性帶下方的淋巴及組織細(xì)胞由于掃描深度有限，無(wú)法顯示。見(jiàn)圖2。

三、討論

國(guó)內(nèi)外關(guān)于非外陰部位LSA的RCM研究資料較少，Kreuter等［2］利用RCM觀察1例應(yīng)用卡泊三醇治療的背部LSA，發(fā)現(xiàn)角質(zhì)層厚度由治療前37 μm降至治療后19 μm，未受累皮膚角質(zhì)層厚度為15 μm，治療后真皮膠原硬化減輕，血流增加。Lacarrubba等［3］觀察1例上背部LSA并進(jìn)行RCM觀察，可見(jiàn)角化過(guò)度，毛囊角栓，散在明亮的炎癥細(xì)胞以及粗糙的膠原。Jacquemus等［4］對(duì)7例位于胸背部、四肢近端的LSA進(jìn)行RCM觀察，5例可見(jiàn)毛囊角栓，3例觀察到扭曲的頂泌汗腺導(dǎo)管，7例都觀察到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和膠原變化。鄒云敏等［5］報(bào)道8例外陰LSA RCM特征，8例均見(jiàn)棘層變薄，真皮淺層折光度增加，散在單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，6例可見(jiàn)基底層環(huán)狀結(jié)構(gòu)缺失，4例可見(jiàn)真表皮界限模糊不清。

我們回顧分析11例發(fā)生在非外陰部位的LSA，其中女9例，男2例，6例發(fā)生于頸部，提示非外陰部位的LSA也易發(fā)生于女性，且易發(fā)于頸部。11例患者皆觀察到真皮淺層高反光類圓形大細(xì)胞，與病理對(duì)比證實(shí)系真皮淺層的類圓形噬黑素細(xì)胞，這些噬黑素細(xì)胞離表皮較近，鑲嵌在均質(zhì)化變性帶上方，可被RCM觀察到。LSA在RCM下的主要特征之一是毛囊角栓［4］，我們觀察的11例中3例可見(jiàn)明顯毛囊角栓，還觀察到角化過(guò)度，表皮萎縮，基底層高反光消失、環(huán)狀結(jié)構(gòu)缺失，真表皮界限模糊不清，真皮淺層膠原均質(zhì)化并密度增加，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［4?5］報(bào)道一致。

需要與非外陰部位LSA鑒別的疾病主要有線狀苔蘚、扁平苔蘚、白癜風(fēng)等。線狀苔蘚和扁平苔蘚RCM都可見(jiàn)真皮淺層噬黑素細(xì)胞混雜在中等至大量單一核細(xì)胞的背景中［6?7］，而非外陰部位LSA僅見(jiàn)散在的少量單一核細(xì)胞。白癜風(fēng)和非外陰部位LSA都會(huì)出現(xiàn)基底層色素完全脫失，但是白癜風(fēng)一般沒(méi)有角化過(guò)度、表皮萎縮、真皮淺層膠原均質(zhì)化及密度增加；進(jìn)展期白癜風(fēng)RCM下偶爾出現(xiàn)真皮淺層高反光大細(xì)胞，但是也出現(xiàn)在中等到大量單一核細(xì)胞背景中；穩(wěn)定期白癜風(fēng)單一核細(xì)胞較少，不會(huì)見(jiàn)到真皮淺層高反光類圓形大細(xì)胞［8］。

［1］劉華緒,葛華勇,張福仁.反射式共聚焦激光掃描顯微鏡的原理［J］.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2010,26（12）:860?862.doi:10.3969/j.issn.1009?1157.2010.12.017.

［2］Kreuter A,Gambichler T,Sauermann K,et al.Extragenital lichen sclerosus successfully treated with topical calcipotriol:evaluation byin vivoconfocal laser scanning microscopy［J］.Br J Dermatol,2002,146（2）:332?333.

［3］Lacarrubba F,Pellacani G,Verzì AE,et al.Extragenital lichen sclerosus:clinical,dermoscopic,confocalmicroscopyand histologic correlations［J］.J Am Acad Dermatol,2015,72（1 Suppl）:S50?52.doi:10.1016/j.jaad.2014.07.008.

［4］Jacquemus J,Debarbieux S,Depaepe L,et al.Reflectance confocal microscopy of extra?genital lichen sclerosus atrophicus［J］.Skin Res Technol,2016,22（2）:255?258.doi:10.1111/srt.12246.

［5］鄒云敏,吳秀娟,康曉靜,等.共聚焦激光掃描顯微鏡在外陰硬化萎縮苔蘚與白癜風(fēng)鑒別中的應(yīng)用［J］.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2015,（9）:548?550.

［6］王瑩,管志偉,林楊楊,等.皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡在兒童色素減退性疾病診斷中的應(yīng)用［J］.中華皮膚科雜志,2015,48（7）:496?499.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2015.07.014.

［7］權(quán)晟,魏志平,劉彥群,等.扁平苔蘚的共聚焦激光掃描顯微鏡影像特征［J］.臨床皮膚科雜志,2012,41（8）:461?462.doi:10.3969/j.issn.1000?4963.2012.08.004.

［8］劉濤,許愛(ài)娥.臨床特征和皮膚CT特征判定白癜風(fēng)分期［J］.中華皮膚科雜志,2015,48（6）:404?407.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2015.06.011.