張德志　普雄明　于世榮　丁媛　康曉靜

830001烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科

Rosai?Dorfman 病（Rosai?Dorfman disease，RDD）又稱竇組織細胞增多癥伴巨大淋巴結(jié)病（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML），是一種良性特發(fā)性增生性疾病，病因尚不明了。皮膚是淋巴結(jié)外最常累及的器官，據(jù)報道有11%的病例伴有皮膚受累，但僅有皮膚損害而無淋巴結(jié)及其他系統(tǒng)損害的原發(fā)性皮膚Rosai?Dorfman?。╟utaneous Rosai?Dorfman disease，CRDD）相對少見，至今世界文獻報道近300例，以亞洲多見［1?5］。我們分析近10年來收集的20例CRDD患者的臨床皮損形態(tài)、組織病理學特征及隨訪情況，以期減少誤診率和漏診率。

臨床資料

1.一般資料：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科2006—2016年間共診斷CRDD 20例，其中男9例，女11例；平均年齡45.45歲（14～75歲），中位年齡44歲；診斷前病程0.5～60個月。

2.皮損數(shù)量和分布：20例中，多發(fā)皮損11例，單發(fā)皮損9例。按解剖部位分為單個解剖部位受累（限于1個解剖部位）16例，多個解剖部位受累（≥2個解剖部位）4例，合計24處受累，其中頭面部13處，背部4處，下肢3處，上肢2處，頸部、腰部各1處。

3.皮損形態(tài)與自覺癥狀：本組病例中，5例患者皮損伴輕度瘙癢或偶感瘙癢，15例無明顯自覺癥狀。根據(jù)Kong等［4］的皮損形態(tài)分類依據(jù)，24處皮損分為：①丘疹結(jié)節(jié)型10處（41.67%），多表現(xiàn)為簇集或散在衛(wèi)星分布的直徑0.1～0.5 cm丘疹、結(jié)節(jié)（圖1A），其中2例皮損突出皮面呈半球狀結(jié)節(jié)，直徑0.5～1.5 cm；皮損呈黃紅色、暗紅色或淡褐色等；②浸潤斑塊型12處（50.00%），表現(xiàn)為直徑1.5～10 cm的紅色斑塊，呈圓鈍或扁平狀，浸潤感明顯，表面光滑而凹凸不平，表面和周圍可散在直徑0.2～0.5 cm的黃紅色丘疹（圖1B）；③腫瘤樣型：2處（8.33%），分別位于左面頰部和左眉弓，為單個孤立隆起于皮面的半球狀腫塊，直徑1.6 cm，淡紅色，表面呈橘皮樣外觀（圖1C）。20例中，皮損單純表現(xiàn)為丘疹結(jié)節(jié)型6例、浸潤斑塊型7例、腫瘤樣型1例，皮損表現(xiàn)為混合型6例，其中5例為丘疹結(jié)節(jié)型/浸潤斑塊型（圖2），1例為浸潤斑塊型/腫瘤樣型。

4.淺表淋巴結(jié)檢查：20例患者淺表淋巴結(jié)均未見明顯腫大。

5.治療與隨訪：20例患者中，隨訪13例，失訪7例。隨訪的13例患者隨訪期6～56個月。2例手術(shù)切除后痊愈，未見復(fù)發(fā)。9例患者不規(guī)則口服潑尼松5～20 mg/d，并輔以口服沙利度胺50 mg日3次、雷公藤多甙20 mg日3次、羥氯喹100 mg日2次或利福平200 mg日1次等治療，其中7例在6～18個月后皮損完全消退，無復(fù)發(fā)，1例在確診16個月后皮損逐漸變平，顏色變淡，1例在確診24個月后皮損維持原狀。2例在確診后未接受治療，其中1例在確診22個月后隨訪，皮損面積縮小，丘疹數(shù)量減少；1例在確診56個月后皮損仍維持原狀。

皮損組織病理學檢查

1.常規(guī)HE染色：24處皮損中，17處病變累及真皮全層，其中13處侵入脂肪層；6處僅累及真皮淺中層，1處僅累及真皮深層及脂肪層。鏡下可見大量的炎癥細胞呈彌漫性、結(jié)節(jié)狀或片狀浸潤，形成明顯的深染區(qū)和淡染區(qū)。深染區(qū)由大量淋巴細胞、漿細胞及數(shù)量不一的中性粒細胞或嗜酸性粒細胞等炎癥細胞浸潤組成，其間的淡染區(qū)由散在或簇狀分布的組織細胞組成，呈星空樣改變（圖3）。2處組織細胞圍繞血管、附屬器或在膠原束間浸潤。組織細胞體積較大，呈卵圓形或多邊形，細胞界限常不清楚，胞質(zhì)豐富呈淡嗜酸性，胞質(zhì)內(nèi)吞噬有數(shù)量不等的淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞等，稱之為伸入運動（圖4），病變周邊膠原間、汗腺或血管周圍可見數(shù)量不等的漿細胞呈灶狀浸潤。2例見紅細胞外溢，2例見多核巨細胞，1例見部分淋巴細胞核大深染并見核分裂象。1例出現(xiàn)毛囊炎樣組織病理學表現(xiàn)，2例出現(xiàn)淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。

2.免疫組化染色：20例CRDD中組織細胞S100蛋白均呈強陽性表達，但胞質(zhì)內(nèi)吞噬的淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞未著色。組織細胞CD68陽性表達，CD1a均陰性表達。

3.不同類型皮損的病變累及范圍和炎癥浸潤模式：病變累及真皮層至脂肪層（58.33%），10處僅累及真皮層（41.67%）。炎癥浸潤模式分為彌漫性浸潤和結(jié)節(jié)狀或片狀浸潤兩種，本組18處皮損以彌漫性浸潤為主（75.00%），其中2處腫瘤樣型皮損均為彌漫性浸潤，6處皮損為結(jié)節(jié)狀或片狀浸潤（25.00%）。見表1。

圖1　皮膚Rosai?Dorfman病3種皮損形態(tài)　1A：丘疹結(jié)節(jié)型：右面頰部簇集分布直徑0.1～0.5 cm至綠豆大小的淡紅色、黃紅色丘疹；1B：浸潤斑塊型：左顴部突出皮面的浸潤性紅色斑塊，表面光滑而凹凸不平，邊緣不規(guī)則，周圍可見數(shù)個直徑0.5 cm淡紅色丘疹；1C：腫瘤樣型：左眉弓外生性紅色半球狀腫塊，表面散在米粒大小丘疹伴少許鱗屑，邊緣可見一直徑0.5 cm膚色丘疹　

圖2　丘疹結(jié)節(jié)型/浸潤斑塊型皮膚Rosai?Dorfman?。簝蓚?cè)顴部浸潤性淡紅色斑，表面覆少許鱗屑，面部、唇部、頸部可見數(shù)十個大小不等的暗紅色、黃紅色丘疹、結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)韌　

圖3真皮內(nèi)可見大量炎癥細胞彌漫性浸潤，形成明顯的深染區(qū)和淡染區(qū)。深染區(qū)由大量淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞等炎癥細胞組成，淡染區(qū)由散在或片狀分布的組織細胞組成，呈星空樣改變（HE×40）　

圖4　伸入運動　4A：組織細胞胞質(zhì)內(nèi)吞噬有大量的淋巴細胞、中性粒細胞及組織碎片等（HE×400）；4B：組織細胞胞質(zhì)內(nèi)吞噬有漿細胞（HE×400）

表1　皮膚Rosai?Dorfman病不同形態(tài)皮損的累及范圍、炎癥浸潤模式

討　論

RDD最早于1969年由Rosai與Dorfman首次報告，主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，同時也可累及淋巴結(jié)外不同部位，甚至單獨發(fā)生于淋巴結(jié)外而不伴有淋巴結(jié)腫大。CRDD則是單純發(fā)生于皮膚而無淋巴結(jié)累及或其他系統(tǒng)異常。以往文獻報道，單獨發(fā)生在結(jié)外的CRDD較為罕見。但是，近年來國內(nèi)陸續(xù)報道近百例，表明本病在我國并非罕見［3?8］。CRDD臨床上通常表現(xiàn)為孤立或泛發(fā)的紅褐色丘疹、浸潤性斑塊或結(jié)節(jié)。皮損數(shù)量不定，常為多灶性，也可單發(fā)［9］。皮損受累部位以面部為主，也可發(fā)生于軀干、四肢、頸部等［1］。大多數(shù)患者皮損進展緩慢，常能部分或完全消退，也可能病程遷延數(shù)年。本文報道的20例CRDD患者24處皮損中16處僅累及單個解剖部位，且分布以頭面部居多。多數(shù)患者無明顯自覺癥狀，僅個別患者有輕度瘙癢或偶有瘙癢感，所有患者淺表淋巴結(jié)均未及腫大。本組病例皮損以丘疹結(jié)節(jié)型和浸潤斑塊型為主（僅有2例腫瘤樣型），6例有不同形態(tài)皮損。所有皮損都存在一個共同特征，均可見到粟粒至綠豆大小淡黃色、黃紅色小丘疹，散在或簇集分布，或在浸潤性斑塊、大結(jié)節(jié)腫塊表面呈點綴樣散在分布，或在浸潤性斑塊或大結(jié)節(jié)周圍呈衛(wèi)星狀分布，與文獻報道一致［8］。

CRDD最重要的組織病理學特征是，真皮內(nèi)由淋巴細胞、漿細胞或中性粒細胞等混雜細胞組成的深染區(qū)中見到由增生的組織細胞組成的淺染區(qū)。該組織細胞體積較大，是正常小淋巴細胞的數(shù)倍至數(shù)十倍，細胞呈圓形或多邊形，多數(shù)邊界不清，胞質(zhì)豐富，呈淡嗜伊紅染色，細胞核較大。常見伸入運動，即組織細胞胞質(zhì)中可吞噬有淋巴細胞、漿細胞或中性粒細胞等。免疫組化染色顯示組織細胞表達S100蛋白、CD68、波形蛋白，不表達CD1a。本組病例鏡下顯示，炎癥細胞的浸潤模式呈彌漫性、結(jié)節(jié)狀或片狀，而由淋巴細胞、漿細胞等組成的細胞和鑲嵌于其間的組織細胞則形成鮮明的深染區(qū)和淡染區(qū)，并且漿細胞灶狀浸潤在所有CRDD病例中也是共性存在。組織細胞呈散在、簇集或片狀分布，具有伸入運動的組織細胞均S100強陽性。我們觀察發(fā)現(xiàn)，組織細胞的數(shù)量、分布有時并不一致，當數(shù)量分布稀少時則難以尋找和辨認，該組病例中有2例分別經(jīng)過3次和4次活檢才得以明確診斷。從表1看出，盡管不同形態(tài)皮損之間的炎癥浸潤模式?jīng)]有明顯的差異，但炎癥浸潤模式多數(shù)是彌漫性浸潤（75.00%），尤其是腫瘤樣型皮損病變均為彌漫性浸潤。從炎癥浸潤范圍看，本組病例中部分皮損僅累及真皮層，而半數(shù)以上皮損累及真皮層至脂肪層。然而，不同的皮損形態(tài)的浸潤范圍有相似之處，而相同的皮損形態(tài)浸潤范圍也不完全一致；因此，病變浸潤范圍與皮損形態(tài)類型之間也無直接關(guān)系?？傊?，不同形態(tài)皮損之間的炎癥浸潤模式和病變浸潤范圍均無明顯的差異。

在診斷CRDD時，應(yīng)結(jié)合臨床皮損形態(tài)鑒別診斷：①丘疹結(jié)節(jié)型：常誤診為以丘疹、結(jié)節(jié)為主要皮損的一系列疾病，如良性頭部組織細胞增生病、丘疹性黃瘤、結(jié)節(jié)病、環(huán)狀肉芽腫、扁平苔蘚、黃色肉芽腫、孢子絲菌病等；②浸潤斑塊型：常誤診為皮膚淋巴細胞浸潤癥、假性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、尋常狼瘡、瘤型麻風、Langerhans組織細胞增多癥、隆突性皮膚纖維肉瘤等；③腫瘤樣型：常誤診為各種良、惡性皮膚腫瘤，如淋巴瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤、皮脂腺瘤等。不論是何種皮損形態(tài)，在結(jié)合臨床皮損形態(tài)的基礎(chǔ)上，都應(yīng)該行組織病理學檢查，并要注意與組織病理學上以組織細胞浸潤為主的一系列疾病鑒別。根據(jù)組織細胞浸潤特點并結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，診斷CRDD并不難。

CRDD病因不明，目前認為CRDD屬于良性自限性疾病，呈慢性過程，預(yù)后較好。但是，本病尚無特效療法和規(guī)范的治療方案，可以選擇的治療方法包括冷凍、手術(shù)切除、口服藥物、局部放療及皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素等［10］。根據(jù)病情的嚴重程度和皮損數(shù)量選擇治療方法，對單發(fā)、較小的皮損，可選擇手術(shù)切除；對多發(fā)、泛發(fā)皮損，并無特定療效的藥物，文獻報道口服糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、異維A酸、甲氨蝶呤等有效［11?12］。Xia等［13］對2例CRDD給予皮損內(nèi)注射倍他米松、肌內(nèi)注射干擾素、口服阿維A等治療，隨訪1年皮損未復(fù)發(fā)。本文13例中，2例手術(shù)切除治愈，7例口服醋酸潑尼松片、沙利度胺片等治療6～18個月后痊愈，1例未經(jīng)治療皮損變小。由于本病有自限性，故通過口服藥物治療而痊愈的患者，是否是因藥物作用治愈，尚待進一步研究。

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