蘇婷　王宏偉　孫蔚凌　孫亞琪　魯嚴(yán)　張美華 崔婷　趙辨　葛以信　陳怡雯　蘇忠蘭

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院皮膚科（蘇婷、孫蔚凌、孫亞琪、魯嚴(yán)、張美華、趙辨、葛以信、陳怡雯、蘇忠蘭），檢驗(yàn)科（崔婷）；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院（王宏偉）

酪氨酸血癥Ⅱ型是一種極為罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳代謝性疾病，分別于1938年及1947年被瑞士眼科學(xué)家Richer、遺傳學(xué)家Hanart所報(bào)道［1］，該病患者體內(nèi)酪氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（TAT）基因缺陷，導(dǎo)致酪氨酸代謝障礙，致體內(nèi)過(guò)多的酪氨酸沉積，引起相應(yīng)臨床癥狀［2］，可累及眼、皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為雙眼畏光疼痛、手足線狀角化性疼痛性斑塊以及智力缺陷。以“酪氨酸血癥Ⅱ型”、“眼皮膚酪氨酸代謝紊亂癥”、“Richner?Hanhart綜合征”、“播散性掌跖角化病伴角膜營(yíng)養(yǎng)不良”等為關(guān)鍵詞在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)及PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，發(fā)現(xiàn)1989—2017年間國(guó)內(nèi)無(wú)相關(guān)病例報(bào)道。我們報(bào)道1例經(jīng)基因檢測(cè)確診的酪氨酸血癥Ⅱ型病例，并進(jìn)行家系調(diào)查。

病歷資料

患兒男，10歲。2月齡時(shí)出現(xiàn)雙眼畏光，癥狀逐漸加重；6歲時(shí)患兒出現(xiàn)雙眼畏光疼痛，每日自中午（上午無(wú)異常）持續(xù)至入睡，于兒童醫(yī)院診斷為病毒性角膜炎，抗病毒治療無(wú)效。此后癥狀加重，雙眼睜開(kāi)困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷重癥肌無(wú)力，腦部CT及腦電圖結(jié)果無(wú)異常。2年前，患兒手指指尖及足趾等部位出現(xiàn)線狀角化性斑塊，觸痛明顯，按掌跖角化病治療無(wú)改善，且斑塊逐漸增大。父母非近親婚配。

體檢及輔助檢查：雙手指、足底見(jiàn)多發(fā)線狀角化性斑塊（圖1A、1B）?；純阂暳?、裂隙燈、角膜熒光染色及眼部B超等檢查均正常。尿隱血檢查陽(yáng)性；尿紅細(xì)胞位相檢查：變性紅細(xì)胞80%，正常紅細(xì)胞20%。血抗SSA/Ro 60 000抗體陽(yáng)性。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O、尿免疫球蛋白κ及λ鏈等檢查均正常。血液酪氨酸825.64 μmol/L（參考值20～120 μmol/L），尿液對(duì)羥基苯乳酸（P?hydroxyphenyllactic acid）含量 161.4 μmol/L（參考值0.0～7.0 μmol/L）。智力正常。足部斑塊病理檢查：高度角化過(guò)度伴角化不全，棘層明顯增厚，并可見(jiàn)嗜酸性小體及個(gè)別異形細(xì)胞（圖2）。應(yīng)用過(guò)柱法（QIAamp Blood DNA Mini kit，美國(guó)QIAGEN公司）提取外周血DNA，應(yīng)用Primer Premier 5.0軟件針對(duì)TAT基因的12個(gè)外顯子編碼區(qū)設(shè)計(jì)引物，應(yīng)用2×PCR Master Mix聚合酶（北京天根生化科技有限公司）進(jìn)行PCR擴(kuò)增，然后對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行直接測(cè)序［3］，與參考序列（NM_000353.2與NG_008235.1）進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：TAT基因2號(hào)外顯子中第236位堿基G突變?yōu)锳（c.236G＞A），致甘氨酸突變?yōu)楣劝彼幔╬.Gly79Glu）；TAT基因10號(hào)外顯子第1141位堿基G突變?yōu)門（c.1141G＞T），致谷氨酸突變?yōu)榻K止密碼子（p.Glu381*）（圖3）。

診斷：酪氨酸血癥Ⅱ型。

圖1　患兒臨床表現(xiàn)　掌（1A）跖（1B）部線性角化性斑塊（紅色箭頭）?；純簢?yán)格控制苯丙氨酸、酪氨酸飲食3個(gè)月后掌跖角化性斑塊消失（1C）

圖2　足部斑塊病理檢查　高度角化過(guò)度伴角化不全，顆粒層增生，棘層明顯增厚（2A：HE × 40；2B：HE × 100）

圖3　酪氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（TAT）基因突變檢測(cè)　患兒攜帶c.236G＞A和c.1141G＞T突變，父親攜帶c.1141G＞T突變，母親攜帶c.236G＞A突變

圖4　酪氨酸血癥Ⅱ型家系圖　箭頭示先證者。a：攜帶c.1141G ＞ T（p.Glu381*）突變；b：攜帶c.236G ＞ A（p.Gly79Glu）突變

診斷明確后患兒母親按食物中苯丙氨酸、酪氨酸含量嚴(yán)格限制該兩種氨基酸的攝入，2個(gè)月后眼睛畏光疼痛癥狀明顯改善，3個(gè)月后掌跖角化性斑塊消失（圖1C）。隨訪1年，患兒飲食控制欠佳，病情仍反復(fù)，限制飲食后3～4周緩解。復(fù)查血液中酪氨酸含量809.6 μmol/L，尿液對(duì)羥基苯乳酸255.6 μmol/L。

家系調(diào)查

調(diào)查患兒家系3代19人，僅患兒1人患病。家系成員血尿氨基酸及代謝物檢查均正常，Ⅰ3患有慢性腎小球腎炎，血鉀6.5 mmol/L。對(duì)家系全部成員進(jìn)行基因檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅰ2、Ⅱ3、Ⅱ6、Ⅲ1、Ⅲ6攜帶c.1141G＞T（p.Glu381*）突變，可使所編碼的蛋白質(zhì)發(fā)生截短從而喪失其正常功能；Ⅰ3、Ⅱ7、Ⅲ6攜帶c.236G＞A（p.Gly79Glu）突變。見(jiàn)圖4。

討　論

酪氨酸是一種芳香族氨基酸，人體主要通過(guò)飲食攝入及體內(nèi)苯丙氨酸代謝轉(zhuǎn)化。酪氨酸及其代謝產(chǎn)物在維持機(jī)體生命活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，包括蛋白合成、黑素及神經(jīng)遞質(zhì)形成、甲狀腺素及腎上腺素形成、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等，多余的酪氨酸被降解，降解途徑中不同部位的酶出現(xiàn)異常，可導(dǎo)致不同疾病，如酪氨酸血癥Ⅰ型由延胡索酰乙酰乙酸水解酶（FAH）缺陷引起，Ⅱ型由酪氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（TAT）缺陷引起，Ⅲ型由4-羥基苯丙酮酸雙加氧酶（4?HPPD）缺陷引起［4］。

酪氨酸血癥Ⅱ型是一種TAT基因異常引起的常染色體隱性遺傳病，TAT表達(dá)異?？芍吕野彼岵荒苡行Ы到?，從而使血液及尿液中酪氨酸及其代謝產(chǎn)物（丙乳酸和羥基苯乙酸）明顯增加［5］?；純貉褐欣野彼釢舛蕊@著增高，可以通過(guò)早期新生兒氨基酸篩查發(fā)現(xiàn)，但是由于該病的發(fā)病率極低，目前尚沒(méi)有國(guó)家將其列為新生兒疾病篩查項(xiàng)目，而其診斷及治療的延誤可致患兒雙眼失明及智力障礙等。75%的酪氨酸血癥Ⅱ型患兒眼睛最先發(fā)病，表現(xiàn)為畏光、流淚、疼痛等癥狀，這對(duì)該病的早期診斷尤為重要［3］。本病主要累及眼角膜、皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中眼部癥狀通常于新生兒期及1歲內(nèi)發(fā)生［6］。眼部病變后期可逐漸發(fā)展成角膜混濁、淺表或深在樹(shù)枝狀潰瘍及角膜瘢痕，其中角膜樹(shù)枝狀潰瘍表現(xiàn)與病毒性角膜炎較為相似，極易誤診。本病通常雙眼同時(shí)受累，而病毒性角膜炎一般單眼發(fā)病。皮膚癥狀多于1歲內(nèi)或10～20歲出現(xiàn)，表現(xiàn)為掌跖疼痛性線狀排列的角化性斑塊，手部多位于指尖，而足部多位于足底著力部位。皮膚組織病理一般表現(xiàn)為角化過(guò)度，顆粒層增生及棘層增厚，均為非特異性改變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及可表現(xiàn)為智力遲緩［7］、震顫、自殘、共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言障礙、抽搐等［8］。本例患兒未出現(xiàn)明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，推測(cè)與其血液中酪氨酸的含量相關(guān)，兩次檢測(cè)其酪氨酸含量，均低于1 000 μmol/L，因而尚未累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

有學(xué)者認(rèn)為，酪氨酸組織器官局部沉積可導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀，Kocabeyoglu等［6］通過(guò)共聚焦顯微鏡觀察酪氨酸血癥Ⅱ型患者雙眼角膜，發(fā)現(xiàn)其上皮層有高反射性酪氨酸結(jié)晶沉積。皮膚病變中尚未有結(jié)晶沉積的報(bào)道。Sener等［9］通過(guò)質(zhì)子磁共振波譜檢測(cè)酪氨酸血癥Ⅱ型患者，發(fā)現(xiàn)腦病變部位顯示2個(gè)高峰，介于3.4 × 10?6和3.9 × 10?6之間，這些峰代表酪氨酸CH、CH2脂肪族質(zhì)子，提示腦病變處酪氨酸含量升高。由此推測(cè)酪氨酸的異常沉積導(dǎo)致智力遲緩、震顫、共濟(jì)失調(diào)等相關(guān)臨床癥狀。酪氨酸血癥Ⅰ型患者使用尼替西農(nóng)（nitisinone）治療，可導(dǎo)致血液中酪氨酸含量增高，并出現(xiàn)眼、皮膚及神經(jīng)等的不良反應(yīng)，表現(xiàn)類似酪氨酸血癥Ⅱ型［10?12］。另外，1例酪氨酸血癥Ⅲ型患者亦有智力遲緩的表現(xiàn)［13］。一些研究者還發(fā)現(xiàn)，酪氨酸可以抑制小鼠大腦皮層中肌酸激酶及丙酮酸活性，而這兩者對(duì)能量代謝具有重要作用［14］。Ferreira等［14］發(fā)現(xiàn)酪氨酸可以增加乙酰膽堿酯酶活性。這些機(jī)制可能均導(dǎo)致智力遲緩的發(fā)生。

該病診斷主要依賴TAT基因檢測(cè)，迄今為止，已有超過(guò)20個(gè)突變位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)［15］。突變位點(diǎn)多集中在12號(hào)外顯子上，但7號(hào)及9號(hào)外顯子尚未有突變位點(diǎn)報(bào)道。目前報(bào)道顯示，多數(shù)非近親婚配家庭患者突變位點(diǎn)多不相同，因此很難解釋不同基因位點(diǎn)突變與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系。在該患者家系中，我們?cè)赥AT基因2號(hào)外顯子上檢測(cè)到1處錯(cuò)義突變（c.236G＞A），導(dǎo)致第79位氨基酸殘基由甘氨酸突變?yōu)楣劝彼?，生物信息學(xué)分析（PolyPhen?2）顯示，Gly79位點(diǎn)在進(jìn)化上較為保守；在TAT基因10號(hào)外顯子上檢測(cè)到1處無(wú)義突變（c.1141G＞T），導(dǎo)致第381位氨基酸殘基由谷氨酸突變?yōu)榻K止子，該突變會(huì)導(dǎo)致所編碼的蛋白質(zhì)發(fā)生截短從而喪失其正常功能。這兩處位點(diǎn)突變均未見(jiàn)報(bào)道，可致TAT蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使其喪失分解代謝酪氨酸的功能。因此我們推測(cè)這兩個(gè)突變均可能為致病突變。

酪氨酸血癥Ⅱ型目前尚無(wú)藥物治療方法，僅能通過(guò)限制苯丙氨酸及酪氨酸飲食降低血液中酪氨酸含量，緩解癥狀。有學(xué)者通過(guò)規(guī)律成簇間隔短回文重復(fù)（CRISPR?Cas9）技術(shù)在酪氨酸血癥Ⅰ型小鼠肝臟中插入FAH基因，可以減輕肝損害［16］，但是此種方法是否在Ⅱ型中有效，尚且未知。

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