王文超　劉宗霖　張耀升　郭克　鄭吉駟　張善勇

精準(zhǔn)、微創(chuàng)，是現(xiàn)代化牙槽外科追求的目標(biāo)[1]。目前，微創(chuàng)牙槽外科的主要方法有術(shù)前CBCT[2]的三維定位、術(shù)中微創(chuàng)拔牙器械的應(yīng)用、超聲骨刀的應(yīng)用等。雖然術(shù)前能通過影像資料準(zhǔn)確定位病灶，但術(shù)中卻無法精確轉(zhuǎn)移到口內(nèi)，在完全埋伏牙拔除術(shù)或囊腫摘除術(shù)的實(shí)際操作中，無法僅依靠CT影像將術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)開窗位置、方向等準(zhǔn)確無誤地轉(zhuǎn)移到患者口內(nèi)[3]。因此，實(shí)際開窗位置與預(yù)想位置發(fā)生偏差不可避免，嚴(yán)重者甚至?xí)斐芍匾馄式Y(jié)構(gòu)的損傷[4]。3D打印技術(shù)的應(yīng)用，為牙槽外科的發(fā)展帶來了新的契機(jī)[5]。3D打印技術(shù)可以根據(jù)術(shù)前CT等的影像學(xué)資料和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件，進(jìn)行術(shù)前的虛擬設(shè)計(jì)，打印出局部組織器官的3D實(shí)體模型和數(shù)字化外科導(dǎo)板，將術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)開窗位置、方向等準(zhǔn)確無誤地轉(zhuǎn)移到患者口內(nèi)，提供精確定位，并能輔助超聲骨刀微創(chuàng)拔出完全埋伏牙或摘除囊腫，符合現(xiàn)代牙槽外科精準(zhǔn)、微創(chuàng)的理念，具有廣闊的應(yīng)用前景。本研究將3D打印導(dǎo)板輔助超聲骨刀應(yīng)用于完全埋伏牙拔除術(shù)或囊腫摘除術(shù)，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1　臨床資料

2017年10月至2018年1月，選取6例頜骨內(nèi)完全埋伏牙或囊腫患者，男3例，女3例，平均年齡33歲（22～53歲）。其中，完全埋伏牙3例，下頜骨囊腫3例。經(jīng)患者及家屬同意，決定局麻或全麻下實(shí)施3D打印導(dǎo)板輔助超聲骨刀微創(chuàng)拔出完全埋伏牙或摘除囊腫。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：口腔或頜骨內(nèi)無良、惡性腫瘤；口腔內(nèi)無炎癥；無全身系統(tǒng)性疾病，如骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥及骨硬化癥、心臟病、糖尿病等。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

行頜骨64排螺旋CT掃描，并獲得Dicom格式的CT數(shù)據(jù)，利用M imics17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，軟件模擬手術(shù)，確定手術(shù)方案，并3D打印輔助手術(shù)導(dǎo)板（圖1）。1.2.2手術(shù)步驟

圖1　3D打印導(dǎo)板Fig.1　3D printing guide

麻醉成功后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾；術(shù)前1%碘伏和生理鹽水口內(nèi)再次消毒沖洗，用含1/10 0000腎上腺素的0.9%生理鹽水進(jìn)行術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)；沿37頰側(cè)遠(yuǎn)中45°切開黏膜，直達(dá)骨壁，翻起黏骨膜，導(dǎo)板準(zhǔn)確就位（圖2A），用超聲骨刀沿導(dǎo)板切開一方形骨窗（圖2B～D），少量去骨，暴露38，拔除38并完整摘除囊壁（圖2E～F）；創(chuàng)腔內(nèi)置入可吸收性明膠海綿一塊（圖2G），將切下骨塊放置原位后（圖2H），用5-0可吸收縫線對(duì)位拉攏縫合（圖2I）。

圖2　手術(shù)步驟Fig.2　Surgical procedures

2　結(jié)果

6例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中開窗位置均位于完全埋伏牙或囊腫表面，有效減少了額外骨組織的損傷，無鄰牙牙根、鄰近神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，切口均一期愈合，術(shù)后患者感覺良好。

3　討論

完全埋伏牙和頜骨囊腫是口腔外科臨床常見疾病，是引發(fā)頜骨腫瘤以及咬牙合紊亂的原因之一，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早處理。但是由于完全埋伏牙或頜骨囊腫位于頜骨內(nèi)，需要首先分析牙齒或囊腫位置，確定暴露部位、手術(shù)切口，術(shù)中去除部分皮質(zhì)骨，才能暴露埋伏牙或囊腫，技術(shù)要求較高，術(shù)中可能會(huì)損傷鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)前可以通過CBCT成像技術(shù)，判斷埋伏牙的位置，但是由于埋伏牙常常位于頜骨皮質(zhì)骨下，術(shù)中無法準(zhǔn)確判斷埋伏牙的位置，所以需要一種術(shù)中精確定位的方法。由于數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷應(yīng)用，數(shù)字醫(yī)學(xué)得到了快速的發(fā)展與傳播。與傳統(tǒng)的診治方式相比，數(shù)字醫(yī)學(xué)通過三維可視化、手術(shù)模擬、導(dǎo)板輔助等技術(shù)，在提高手術(shù)質(zhì)量、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面表現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢(shì)。3D打印技術(shù)可以根據(jù)術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描等影像學(xué)資料和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行術(shù)前的虛擬設(shè)計(jì)，打印出局部組織器官的3D實(shí)體模型和數(shù)字化外科導(dǎo)板，將術(shù)前設(shè)計(jì)準(zhǔn)確無誤地轉(zhuǎn)移到患者口內(nèi)[6-8]，起到一個(gè)橋梁的作用[9]，并能輔助超聲骨刀微創(chuàng)拔出完全埋伏牙或摘除囊腫，減少周圍組織的損傷，符合現(xiàn)代牙槽外科精準(zhǔn)、微創(chuàng)的理念。

綜上所述，3D打印導(dǎo)板能將術(shù)前設(shè)計(jì)準(zhǔn)確無誤地轉(zhuǎn)移到患者口內(nèi)，提供精確定位，并能輔助超聲骨刀微創(chuàng)拔出完全埋伏牙或摘除囊腫，最大限度減少周圍骨組織的損傷，是一種安全可靠的方法，符合現(xiàn)代牙槽外科精準(zhǔn)、微創(chuàng)的理念，極具應(yīng)用前景。

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