李霞　曾維佳　韓立明　何薇　張旭勝　張弛

[摘要] 目的 探討超聲在殘角子宮妊娠診斷中的診斷價(jià)值，以期提高診斷正確率。方法 回顧性分析四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院2005年1月—2017年2月收治的7例超聲或手術(shù)病理診斷為殘角子宮妊娠的臨床及超聲資料， 并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 超聲診斷符合率為57.14%（4/7），誤診率42.86%（3/7）。7例殘角子宮妊娠均為早孕期，5例為常規(guī)檢查，1例人流失敗，1例腹痛；超聲均表現(xiàn)為單角子宮，其旁與其相連見(jiàn)包繞孕囊的似肌層弱回聲。結(jié)論 掌握殘角子宮妊娠的超聲聲像圖特點(diǎn)， 可提高超聲對(duì)異位妊娠的診斷能力，預(yù)防殘角子宮妊娠破裂、出血甚至休克等不良結(jié)果。

[關(guān)鍵詞] 超聲；診斷；殘角子宮；異位妊娠

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）01（c）-0185-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore clinical value of color doppler ultrasound in the diagnosis of rudimentary uterine horn pregnancy （RUHP）， and to improve the diagnostic accuracy. Methods Retrospective analysis of this hospital from January 2005 to February 2017 in 7 cases of ultrasound or surgical pathology diagnosis of pregnancy for rudimentary uterine clinical and ultrasound data， and the results were analyzed. Results The coincidence rate of ultrasonic diagnosis was 57.14%（4/7）， the rate of misdiagnosis was 42.86%（3/7）. 7 cases of residual angle uterine pregnancy were early pregnancy， 5 cases of routine examination， 1 case of abortion， abdominal pain in 1 case； ultrasound showed a single angle uterus， next to it was the surrounding sac like muscle layer of weak echo. Conclusion The diagnostic accuracy of RUHP by ultrasound can be improved through mastering the features of ultrasound imaging， which can help to avoid adverse events such as rupture and haemorrhage， or even shock.

[Key words] Ultrasonography； Diagnosis； Rudimentary uterine horn； Ectopic pregnancy

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急診之一，97.5%發(fā)生于輸卵管，罕見(jiàn)于腹腔妊娠、卵巢妊娠、子宮肌壁妊娠、殘角子宮妊娠等，超聲是首選的檢查方法[1]。殘角子宮妊娠（rudimentary uterine horn pregnancy，RUHP）由于其少見(jiàn)、罕見(jiàn)，且具有一定隱蔽性，超聲診斷較困難。該文回顧性分析四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院2005年1月—2017年2月經(jīng)超聲或手術(shù)病理診斷的7例RUHP，以期提高超聲診斷殘角子宮妊娠的準(zhǔn)確率。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)超聲或手術(shù)病理證實(shí)為RUHP 7例，其中超聲診斷RUHP 6例，手術(shù)證實(shí)RUHP 6例，孕婦年齡21～39 歲，平均年齡25歲，停經(jīng)時(shí)間 43 d～11+3周，均為早孕期。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用經(jīng)腹部凸陣探頭，頻率范圍2～5 MHz，經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭，頻率3～9 MHz。

1.2.2 研究方法 經(jīng)腹部檢查采取適當(dāng)充盈膀胱，經(jīng)陰道檢查采取排空膀胱，必要時(shí)聯(lián)合兩種檢查方式。多切面多角度觀察子宮及宮腔形態(tài)、雙附件、包塊與宮腔、附件的關(guān)系及血流分布情況。

2 結(jié)果

超聲及手術(shù)病理共同診斷RUHP 4例，超聲診斷符合率57.14%，誤診3例，占42.86%。7例殘角子宮妊娠均為早孕期，6例行腹部超聲檢查，1例行陰道超聲檢查；5例為常規(guī)檢查，1例人流失敗，1例腹痛；2例患者初次妊娠，1例自然流產(chǎn)3次，其余為再次妊娠；4例經(jīng)超聲及手術(shù)病理證實(shí)為RUHP均表現(xiàn)為單角子宮，子宮外側(cè)似肌層團(tuán)塊（圖1、圖2），團(tuán)塊內(nèi)均見(jiàn)孕囊，其中2例可見(jiàn)原始心管搏，1例見(jiàn)卵黃囊，1例見(jiàn)胎盤回聲。

3 討論

子宮發(fā)育異常系苗勒管發(fā)育異常導(dǎo)致的一類先天性疾病，發(fā)病率為1.67‰～5‰，殘角子宮發(fā)病率僅 1/10 萬(wàn)[2]。殘角子宮妊娠指受精卵著床并發(fā)育于殘角子宮的一種罕見(jiàn)異位妊娠，約占總?cè)焉锏?0.71/10萬(wàn)～1.49/10萬(wàn)[3]。RUHP臨床表現(xiàn)無(wú)明確癥狀、術(shù)前僅33.3%確診，因此延誤手術(shù)而造成妊娠中期破裂導(dǎo)致腹腔大出血、失血性休克同時(shí)破裂[4]。正常女性胚胎發(fā)育第8周，兩側(cè)副中腎管發(fā)育形成子宮和陰道上段，12周末形成正常形態(tài)空腔；若一側(cè)副中腎管發(fā)育正常，另一側(cè)發(fā)育異常則可出現(xiàn)單角子宮合并不同程度的殘角子宮，殘角子宮發(fā)病率低，約為1：40 000 ～1：10 000，可伴該側(cè)泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形[5]。

該文結(jié)果顯示超聲及手術(shù)病理共同診斷RUHP4例，超聲診斷符合率57.14%，誤診3例，占42.86%，與熊明濤[6]等的研究結(jié)果檢出率為50%，誤診率為50%相近。殘角子宮分類有兩種，Ⅱ類副中腎管發(fā)育異常分型及Buttren分型，目前普遍采用后者。1998年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為殘角子宮是Ⅱ類副中腎管發(fā)育異常，并分為4個(gè)亞型：Ⅱa型即單角子宮與殘角子宮相通，殘角子宮有腔；Ⅱb型即單角子宮與殘角子宮不相通，殘角子宮有腔；Ⅱc型單角子宮與殘角子宮以纖維帶相連，殘角子宮無(wú)腔；Ⅱd型：僅單角子宮，無(wú)殘角子宮，Buttren分型中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別對(duì)應(yīng)上述Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc，而Ⅱd歸入單角子宮，其中對(duì)應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅱ型占90%，常因月經(jīng)初潮后殘角子宮腔積血出現(xiàn)周期性腹痛或進(jìn)行性痛經(jīng)而具有較大臨床意義，Ⅱ型又可根據(jù)殘角子宮與單角子宮的關(guān)系分為纖維帶連接和肌性連接兩種[7]。該文7例殘角子宮妊娠均為早孕期，6例行腹部超聲檢查，1例行陰道超聲檢查；5例為常規(guī)檢查，1例人流失敗，1例腹痛；2例患者初次妊娠，1例自然流產(chǎn)3次，其余為再次妊娠者；4例經(jīng)超聲及手術(shù)病理證實(shí)為RUHP均表現(xiàn)為單角子宮，子宮外側(cè)似肌層團(tuán)塊（圖1、圖2），團(tuán)塊內(nèi)均見(jiàn)孕囊，其中2例可見(jiàn)原始心管搏，1例見(jiàn)卵黃囊，1例見(jiàn)胎盤回聲。

RUHP發(fā)生率為1：140 000～1：76 000，多發(fā)生在Ⅰ型和Ⅱ型，其中又以Ⅱ型最常見(jiàn)，占72～85%，Ⅰ型精子可來(lái)自同側(cè)或?qū)?cè)輸卵管。Ⅱ型發(fā)生的妊娠機(jī)制為[8-9]：①精子經(jīng)健側(cè)輸卵管、腹腔游走至患側(cè)，與該側(cè)卵子結(jié)合并經(jīng)該側(cè)輸卵管進(jìn)入殘角子宮著床發(fā)育；②精子與健側(cè)卵子結(jié)合后游走至患側(cè)輸卵管進(jìn)入殘角子宮著床發(fā)育；③精子及健側(cè)卵子游走至患側(cè)輸卵管結(jié)合后經(jīng)患側(cè)輸卵管進(jìn)入殘角子宮著床發(fā)育[7]。RUHP的超聲圖像特點(diǎn)與其病理機(jī)制表現(xiàn)一致，即：①與宮頸相連的宮腔內(nèi)無(wú)孕囊回聲；②與宮頸相連的宮腔矢狀切面、冠狀面、橫切面均表現(xiàn)為單角子宮宮腔；③子宮一側(cè)見(jiàn)一圓形或類圓形塊團(tuán)內(nèi)見(jiàn)孕囊回聲，孕囊周圍為均勻的肌層樣回聲，該團(tuán)塊與宮頸不相連。超聲在RUHP中診斷及鑒別診斷中具有重要意義。腹腔妊娠無(wú)肌層環(huán)繞，宮腔形態(tài)正常。宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠有肌層回聲，故與RUHP鑒別時(shí)困難，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)鑒別與宮頸相連的宮腔形態(tài)，前兩者為正常宮腔形態(tài)，而殘角子宮伴隨單角子宮。該研究1例輸卵管妊娠誤診為殘角子宮妊娠系宮腔形態(tài)（兩側(cè)宮角）顯示不滿意而誤認(rèn)為單角子宮，同時(shí)該輸卵管妊娠病灶周圍隱約有肌層回聲。

綜上所述，RUHP一但破裂出血后果嚴(yán)重，早期診斷較為重要。子宮及宮腔形態(tài)表現(xiàn)為單角子宮，同時(shí)子宮外有肌層樣回聲包繞的孕囊時(shí)，應(yīng)高度警惕RUHP，經(jīng)腹部超聲圖像質(zhì)量不佳者時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用經(jīng)陰道超聲，盡可能顯示清楚團(tuán)塊與子宮、附件的關(guān)系，有助于提高超聲對(duì)罕見(jiàn)部位異位妊娠的診斷率。

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（收稿日期：2017-10-22）