張玉蛟　劉新勝　白　冰　李江濤　聶菲菲　李玉琴

1)三門峽市第三人民醫(yī)院，河南 三門峽 472000　2)三門峽市陜州區(qū)第一人民醫(yī)院，河南 三門峽 472143

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014-01—2016-06住院治療的腦梗死患者160例，均于發(fā)病7～72 h入院，男89例，女71例，年齡62～84(69.1±4.6) 歲，全部病例住院期間均行頭顱CT或MR證實，無死亡病例，所有診斷符合第4屆全國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。進展性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)規(guī)范抗栓、降脂、擴容、營養(yǎng)神經(jīng)治療后神經(jīng)功能仍然進行加重；但排除短暫性腦缺血、腦出血及嚴(yán)重心、肺功能不全患者。進展性腦梗死患者78例為治療組，余82例為對照組，2組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療組78例患者根據(jù)出院后90 d 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)改良情況進行Rankin 評分，mRS≤2 分為預(yù)后良好，mRS≥3分為預(yù)后不良，分析預(yù)后影響因素。

1.2方法記錄2組患者的年齡、既往史、病情進展情況、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、入院時血壓等，進行對比分析。

2　結(jié)果

2.12組基礎(chǔ)疾病比較2組糖尿病和椎動脈狹窄差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他基礎(chǔ)疾病差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組頸動脈超聲分型及管腔情況比較對照組患者動脈斑塊及管腔情況明顯好于治療組(P<0.05)。見表2。

2.32組生化指標(biāo)比較2組患者生化指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4治療組不同預(yù)后患者既往病史比較隨訪3個月，根據(jù)Rankin 評分，預(yù)后良好31例，預(yù)后不良47例，預(yù)后良好與預(yù)后不良患者基線收縮壓、Fib、CRP差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表1　2組基礎(chǔ)疾病比較　[n(%)]

表2　2組頸動脈超聲分型及管腔情況比較　[n(%)]

表3　2 組C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、膽固醇比較

表4　治療組不同預(yù)后患者既往病史比較

3　討論

進展性腦梗死在臨床中約占40%，發(fā)病48～72 h內(nèi)由于患者腦缺血逐漸加重可出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化(END)；病后 3～7 d會出現(xiàn)延遲性神經(jīng)功能惡化(DND)，考慮與患者自身基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥有關(guān)，從臨床研究看大多數(shù)患者會在發(fā)病后的 48～72 h 內(nèi)有可能加重癥狀，之后趨于穩(wěn)定，少數(shù)患者也會在72 h后繼續(xù)加重。進展性腦梗死對患者的預(yù)后密切相關(guān)，在病死率、致殘率、3 個月不良預(yù)后等，END 均強烈提示預(yù)后差[2]。HUANG等[3]對腔隙性梗死非核心梗死區(qū)低灌注與 END 關(guān)系時發(fā)現(xiàn) END 與患者 3 個月內(nèi)生活能力及病死率密切相關(guān)。JEONG等[4]對腔隙性梗死患者出現(xiàn) END的相關(guān)因素進行了研究，同樣證實了上述結(jié)論。另外近端小血管皮質(zhì)下梗死較遠(yuǎn)端者更易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[5]。

進展性腦梗死的發(fā)病原因尚不明確，臨床缺乏特異性生化檢測指標(biāo)[6]，臨床多根據(jù)臨床特征、生化指標(biāo)、CT變化情況進行早期診斷。通常認(rèn)為與下列因素有關(guān)：(1)住院期間神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素，如肺炎、分水嶺區(qū)梗死、大腦中動脈狹窄、基底動脈狹窄為獨立預(yù)測因素，LIU等[7]研究表明，基底節(jié)區(qū)梗死與大腦中動脈供血區(qū)梗死的進展惡化獨立相關(guān)；(2)早期臨床神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素，如高齡、入院時神經(jīng)功能缺損程度、血壓、發(fā)病24 h內(nèi)體溫、血糖及糖尿病史，代謝綜合征、冠狀動脈疾病等；(3)早期影像學(xué)神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素，如早期 CT 改變：腦梗死體積增大、出血性梗死、新發(fā)部位梗死[8]，皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下低密度影、大腦中動脈高密度影；皮質(zhì)梗死較深部梗死的神經(jīng)功能惡化更常見；椎基底動脈系統(tǒng)梗死較頸動脈系統(tǒng)梗死更常見；CT 平掃存在占位效應(yīng)；血管造影示顱內(nèi)或顱外大動脈閉塞；TCD 在發(fā)病 6 h內(nèi)大腦中動脈血流消失；缺血半暗帶存在(PWI/DWI 不匹配)等；以上早期 CT 改變均與腦梗死的進展有一定關(guān)聯(lián)，其主要原因是腦組織含水量增加、CT值降低二者之間存在量效關(guān)系[9-10]，等預(yù)后期復(fù)檢時，通常進展性腦梗死患者的腦梗死體積要明顯大于非進展患者[11]；(4)早期生化神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素，如入院時血糖、血纖維蛋白原、D-二聚體、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血漿內(nèi)皮素；血漿鐵蛋白、超敏反應(yīng)蛋白；腦脊液分泌水平、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、S100B 蛋白含量、5-羥色胺酸水平；谷氨酸運載體基因(EAAT2)突變等。

從本研究看，高血壓、高血脂、頸動脈狹窄、腦血管狹窄、動脈斑塊形成等都是其相關(guān)危險因素，有上述疾病既往史的患者發(fā)生進展性腦梗死的概率會有所增加，與國外研究結(jié)果一致[12-13]。在腦梗死發(fā)病的急性期時，部分腦組織缺血，其功能受到抑制，使腦血流量自動調(diào)節(jié)功能受損，該區(qū)域只能通過機體動脈血壓來維持腦灌注，故通常發(fā)病數(shù)小時后患者會出現(xiàn)血壓升高，以調(diào)節(jié)腦血流量，臨床無高血壓及頸、腦血管狹窄的患者在腦血流量得到調(diào)節(jié)、功能得到恢復(fù)的過程中，病情會趨于相對穩(wěn)定，而后升高的血壓即使在不用藥的情況下也會有回落趨勢，對腦梗死的進展有直接影響；但腦梗死急性期機體血壓的升高，對腦血流灌注壓力起到一定的保持作用，可促進側(cè)支循環(huán)的建立，此時半暗帶恢復(fù)血流可使受損神經(jīng)細(xì)胞功能得到恢復(fù)[14]，故血管末稍再通、側(cè)支循環(huán)的建立對腦梗死的進行性加重起到一定的抑制作用[15]。若在急性期選擇緊急降壓，會加重腦梗死的神經(jīng)功能缺損，而這種變化可由迅速升高血壓而逆轉(zhuǎn)。故急性腦梗死時，應(yīng)慎用降壓藥物[16]，以防止緊急降壓影響腦血流灌注壓，而加重神經(jīng)功能缺損，影響預(yù)后；反之若患者有高血壓、腦血管狹窄等疾病，腦血流自動調(diào)節(jié)范圍就隨之變得相對狹窄，腦血流灌注得不到有效調(diào)節(jié)，進行神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失加重，直至峰值。國外學(xué)者[17]已研究證實，腦梗死急性期降壓治療對減少患者致殘率、病死率方面并無肯定意義。故臨床應(yīng)準(zhǔn)確評估患者血壓情況，并根據(jù)影像資料對患者頸、腦血管狹窄情況確定治療方案，是否應(yīng)用降壓藥物，并選擇合適時機用藥，有利于預(yù)測和控制腦梗死的進展。 我們認(rèn)為一般用藥原則為如果平均動脈壓高于130 mmHg或收縮壓高于220 mmHg時，可適當(dāng)應(yīng)用降壓措施和使用血管擴張藥物[18]。

此外，大動脈狹窄是急性腦梗死的原因之一[19]，而腦梗死患者中近半數(shù)患者患有頸動脈斑塊，從而導(dǎo)致管腔狹窄，減慢局部血流，導(dǎo)致血栓進展和梗死面積擴大，而且已有報道認(rèn)為頸動脈狹窄程度與進展性腦卒中密切相關(guān)，研究認(rèn)為粥樣斑塊的形成和破裂形成了動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致動脈狹窄，影響腦卒中的進展[20-21]，且頸動脈斑塊使腦梗死進展風(fēng)險增加1.9倍[22-23]。國內(nèi)學(xué)者研究表明，高脂血癥會導(dǎo)致血液黏度增高，血小板聚集增強，增大了血液循環(huán)阻力，使血流速減慢，增加血栓形成的概率；高纖維蛋白原同樣導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集，減慢血液流速，促進血栓形成，伴隨腦梗死進展，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，使患者C 反應(yīng)蛋白升高[24]，可見血漿纖維蛋白原和C反應(yīng)蛋白增高在腦梗死進展過程中起到重要作用，可作為評價病情、估計預(yù)后的重要指標(biāo)；對于患有高膽固醇、頸動脈斑塊、動脈粥樣硬化的患者應(yīng)注意及時評估病情、控制斑塊活動，同時應(yīng)做好腦梗死進行加重的治療準(zhǔn)備，因為動脈斑塊、粥樣硬化的發(fā)生、嚴(yán)重程度等與神經(jīng)功能缺損程度、梗死面積相關(guān)[25-26]。我們對78例進行性腦梗死患者進行出院后3個月隨訪，預(yù)后良好31例，預(yù)后不良47例，2組患者基線收縮壓、Fib、CRP，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。分析得出，患者在入院治療期間基線收縮壓、CRP、Fib等指標(biāo)與患者出院3個月后神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)評估情況有密切關(guān)聯(lián)，可以為進展性腦梗死患者的病情評估及預(yù)后情況提供準(zhǔn)確有效的預(yù)測指標(biāo)。針對以上因素臨床進行早期快速全面的檢查和評估，有利于預(yù)測病情惡化的可能性，并及時尋找惡化的原因。

本文認(rèn)為，進展性腦梗死是患者自身危險因素與治療過程中相關(guān)因素共同作用的結(jié)局，臨床應(yīng)及時、規(guī)范的控制基礎(chǔ)疾病，對于高危患者要警惕進展性腦梗死的發(fā)生可能，以減少致殘及病死率。

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