曲娜

摘要：醫(yī)療糾紛矛盾不斷升級，成為社會焦點事件。把協(xié)同機(jī)制作為切入點引入醫(yī)患解決過程中，解決醫(yī)患難題。首先把沖突利益主體分層，明確各自的利益內(nèi)容，再對沖突轉(zhuǎn)化主體進(jìn)行構(gòu)建，從而化解醫(yī)療糾紛難題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；沖突；協(xié)同機(jī)制；解決機(jī)制

一、醫(yī)療糾紛面臨的困境

社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和國家普法教育的實施帶來了雙方面的效果。一方面，人們的法律意識不斷增強(qiáng)另一方面，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，醫(yī)患關(guān)系一度成為社會熱點問題。廣東的一則新聞標(biāo)題寫到“醫(yī)患關(guān)系鬧哪樣？廣東醫(yī)生自備頭盔盾牌防被砍”。新華網(wǎng)也曾報道，貴陽市第四人民醫(yī)院主任醫(yī)生、骨科專家宋醫(yī)生，被一患者在停車場用刀捅傷心臟。據(jù)報道，宋醫(yī)生曾給行兇者做了一個手部小手術(shù)，而術(shù)后患者總認(rèn)為手術(shù)沒有做好，經(jīng)常來醫(yī)院找醫(yī)生的麻煩。這些網(wǎng)絡(luò)新聞的描述，說明醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，不僅給患方帶來損害，也給醫(yī)方帶來不必要的麻煩。

面對越來越高的醫(yī)療損害索賠頻率和索賠金額，醫(yī)療損害責(zé)任風(fēng)險已經(jīng)嚴(yán)重困擾診療活動的所有參與者，甚至已經(jīng)成為影響和制約我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。

二、協(xié)同機(jī)制的運(yùn)行機(jī)理

協(xié)同是公共服務(wù)的多元主體供給下的一種新型模式。當(dāng)超越一個以上的主體活躍在公共服務(wù)領(lǐng)域時，就會產(chǎn)生協(xié)同的需求。上下級政府之間的“縱向協(xié)同”； 同級政府之間、同一政府不同職能部門之間的“橫向協(xié)同”；政府公共部門與非政府組織之間的“內(nèi)外協(xié)同”?？绮块T跨領(lǐng)域的協(xié)同與合作問題正成為西方政府管理和改革最新的熱門研究領(lǐng)域。首先，協(xié)同被視為是對新公共管理改革的回應(yīng)。在政府組織體系設(shè)計中，為了應(yīng)對現(xiàn)代化的分工，其組織設(shè)計往往沒有重疊的角色和功能。這種結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了碎片化的、以自我為中心的權(quán)力，而缺乏必要的合作和協(xié)調(diào)，由此妨礙了政府公共服務(wù)的效率和效益。其次，政府的各種分權(quán)化改革，包括中央向地方分權(quán)、政府向社會放權(quán)的改革措施，使得權(quán)力越來越分散，政府也不得不協(xié)調(diào)各種權(quán)力主體的關(guān)系，為此需要強(qiáng)調(diào)協(xié)同合作的必要性。再次，當(dāng)前社會不斷增長的不安定和危險因素，使得對公共部門的改革呼聲反響更為強(qiáng)烈。在諸如醫(yī)患糾紛沖突不斷升級過程，需要一個更為緊密和協(xié)同高效的政府管理體系，以應(yīng)對各種突發(fā)的公共衛(wèi)生事件。最后，現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展減少了社區(qū)的交流與合作，市民希望服務(wù)更貼近他們的需求，因此在思想上導(dǎo)致從原子模式向更強(qiáng)調(diào)整體性分析的路徑轉(zhuǎn)變。

公共管理的協(xié)同強(qiáng)調(diào)三個層面的整合： （1） 治理層級的整合，包括不同治理層級或同一層級的整合； （2） 治理功能的協(xié)調(diào)整合，使不同功能部門協(xié)同工作； （3） 公私部門的整合，包括公法部門和志愿組織，公法部門和私有公司的整合。因此，協(xié)同是通過包括橫向和縱向的協(xié)調(diào)，有效利用各自的資源和優(yōu)勢，為公眾提供無縫隙的而非相互分離的服務(wù)的過程。協(xié)同是解決公共服務(wù)多元主體供給導(dǎo)致的碎片化的機(jī)制選擇。如果協(xié)同是有效的機(jī)制，那么如何促進(jìn)各個主體能夠相互協(xié)同合作呢？ 如果協(xié)同成為公共服務(wù)供給中的一個共識的話，就需要討論走向公共服務(wù)協(xié)同化的路徑問題?；谶@種認(rèn)識，本文接下來試圖構(gòu)建一個理解和推進(jìn)協(xié)同體系的分析框架，在醫(yī)患糾紛不斷升級的背景下，如何推進(jìn)多主體之間協(xié)同機(jī)制的構(gòu)建。

三、醫(yī)療糾紛協(xié)同機(jī)制的構(gòu)建

醫(yī)療糾紛協(xié)同治理機(jī)制最核心的作用就是化解醫(yī)患之間的糾紛，平息沖突化解糾紛。醫(yī)療糾紛協(xié)同機(jī)制就是多部門共同合作，在醫(yī)療糾紛不同階段發(fā)揮不同的作用，引導(dǎo)沖突平息，糾紛及時得到化解。

（一）糾紛化解主體——醫(yī)調(diào)委

在維護(hù)和重塑價值方面，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的身份屬性決定其具有天然的親民優(yōu)勢。醫(yī)調(diào)委隸屬于我國的人民調(diào)解制度體系，從機(jī)構(gòu)性質(zhì)上看， “人民調(diào)解委員會是設(shè)在社會基層的群眾自治性組織”，從功能特性上看，“人民調(diào)解具有扎根基層、分布廣泛、方便快捷、不傷感情等特點”。因此，與司法機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)和行政主管部門相比，醫(yī)調(diào)委更接地氣，由醫(yī)調(diào)委進(jìn)行調(diào)解，表明事態(tài)還沒有嚴(yán)重到“對簿公堂”的程度，這符合中國人“以和為貴”的民族心理，不傷感情，容易為醫(yī)患雙方尤其是患者及其家屬所接受。即使已經(jīng)進(jìn)入“撕破臉面”的階段，醫(yī)調(diào)委的介入也仍然表示醫(yī)患雙方的沖突還屬于民間糾紛，這一點在雙方的心理上具有重要的標(biāo)志性意義，為雙方繼續(xù)合作、言歸于好留下了回旋的空間。

（二）糾紛補(bǔ)償主體

糾紛補(bǔ)償是指對在醫(yī)患糾紛中的受害一方進(jìn)行利益上的補(bǔ)助、賠償，從而減少其心理上、物質(zhì)上的受傷害程度。在現(xiàn)實中，主要有三類利益補(bǔ)償主體，分別為：醫(yī)院、保險公司、政府相關(guān)部門。

1.利益補(bǔ)償主體

作為利益補(bǔ)償主體主要是在小額賠償?shù)那闆r下，醫(yī)院從自身經(jīng)費(fèi)中拿出一部分來對患者進(jìn)行補(bǔ)償。在醫(yī)調(diào)委調(diào)解機(jī)制建立起來之前，醫(yī)院曾經(jīng)是最重要的利益補(bǔ)償主體，隨著醫(yī)患糾紛協(xié)同治理機(jī)制的建立，醫(yī)院從直接的利益補(bǔ)償主體，變成了間接的利益補(bǔ)償主體。

2.商業(yè)化利益補(bǔ)償主體

商業(yè)化的利益補(bǔ)償主要是通過一定的市場機(jī)制，來籌措和管理經(jīng)費(fèi)，并對應(yīng)當(dāng)?shù)玫劫r償?shù)幕颊咧Ц断鄳?yīng)額度的金額，從而分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險，推動醫(yī)療糾紛的化解。在現(xiàn)實的醫(yī)患糾紛化解中，主要表現(xiàn)為，商業(yè)保險公司在保監(jiān)局的監(jiān)督和指導(dǎo)下，介入醫(yī)患糾紛化解，承擔(dān)相應(yīng)的利益補(bǔ)償功能。從目前全國的普遍情況來看，保險公司在醫(yī)患糾紛化解中的盈利水平是很低的，甚至有不少公司還稍有虧損，但從長遠(yuǎn)看，隨著參保醫(yī)院的增加，和各項理賠制度的完善，該類保險有可能會實現(xiàn)一定程度的利潤。

3.行政化利益補(bǔ)償主體

行政化的利益補(bǔ)償主要是通過政府相關(guān)部門運(yùn)用公共財政資源對在醫(yī)患糾紛中受到傷害且生活困難，但在法律規(guī)定的其他救濟(jì)渠道有限，對患者及其家屬進(jìn)行一定救濟(jì)或補(bǔ)償?shù)幕顒?。一般在現(xiàn)實生活中，表現(xiàn)為民政部門運(yùn)用一些公共資金對在醫(yī)患糾紛中的貧弱者進(jìn)行補(bǔ)償或補(bǔ)助。

（三）糾紛轉(zhuǎn)換主體

沖突引導(dǎo)的實施主體也是多元的，從現(xiàn)實來看，沖突引導(dǎo)功能的實施主體也涉及到醫(yī)調(diào)委的工作人員、公安部門的工作人員和醫(yī)院的相關(guān)工作人員，這在一定程度上講，是和沖突緩和功能的實施主體是重合的。所以，沖突緩和中最主要的主體是公安部門，依據(jù)其權(quán)威和合法強(qiáng)制力來促進(jìn)沖突主體不再采取高度對抗的暴力化方式，從而達(dá)到?jīng)_突緩和的目的，盡管醫(yī)調(diào)委的相關(guān)工作人員在沖突緩和中也會扮演一些角色，但由于他們不具有強(qiáng)制力，只能采取一些相對較軟的方式，所以，在沖突緩和中扮演主要角色的是公安部門的工作人員，醫(yī)調(diào)委為附屬角色。但在沖突引導(dǎo)中，醫(yī)調(diào)委將扮演著主要的角色，當(dāng)沖突局面得以控制后，就要向相關(guān)人員解釋政策的相關(guān)要求，這時，公安部門將成為附屬角色，醫(yī)調(diào)委會逐漸扮演主要的角色。當(dāng)然，在沖突緩和和沖突引導(dǎo)過程中，醫(yī)院相關(guān)主體都會參與進(jìn)來，但由于醫(yī)院本身也是沖突主體，所以，他們在這兩個環(huán)節(jié)中，都無法扮演最重要的角色，而只能是扮演輔助性的角色，來配合公安部門和醫(yī)調(diào)委勸說患者及其家屬采取法律和政策認(rèn)可的方式來處置糾紛。

（四）沖突轉(zhuǎn)化的實施主體

醫(yī)患之間發(fā)生沖突最終的理想解決方式就是把沖突轉(zhuǎn)換，緩解沖突。沖突轉(zhuǎn)化的過程中，實施主體主要包括三個種類，三類主體各自發(fā)揮自己的作用，必然會有效的化解醫(yī)患沖突。

1.政府及相關(guān)政府部門

政府是公共沖突管理的最重要的主體，也是需要進(jìn)行“究底”的主體，而且，政府相對于其他社會組織或公民，一般具有更長遠(yuǎn)的規(guī)劃，對社會各種信息和改革思路具有更全面系統(tǒng)的了解。從根本上減少醫(yī)患沖突發(fā)生的幾率是政府的一貫追求。因此，政府本身就是實施沖突轉(zhuǎn)化的當(dāng)然主體。一般而言，政府在實施沖突轉(zhuǎn)化時更多的通過改變相關(guān)制度設(shè)計來實現(xiàn)。同時，實施沖突轉(zhuǎn)化的還表現(xiàn)為政府的相關(guān)部門，尤其是司法行政部門、衛(wèi)生部門等，有效地實現(xiàn)對醫(yī)患糾紛的化解，實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧也是這些相關(guān)部門的重要職責(zé)，這些部門在實施沖突轉(zhuǎn)化時，有可能是通過相關(guān)規(guī)定的變化或者出臺新的規(guī)則，也有可能是通過一些具體的行為來實現(xiàn)，比如衛(wèi)生局通過組織醫(yī)院來深入剖析案例，或者通過一些行政性指令來強(qiáng)行推行某些管理制度等等。

2.醫(yī)院及醫(yī)生相關(guān)職業(yè)團(tuán)體

醫(yī)院既是醫(yī)患糾紛的當(dāng)事一方，也是迫切地希望減少醫(yī)患沖突的一類重要主體。在現(xiàn)實中，醫(yī)院可以根據(jù)自身的實際情況，有針對性地進(jìn)行革新，從而可以實現(xiàn)沖突的轉(zhuǎn)化。比如，有些醫(yī)院通過讓醫(yī)生去真真切切地當(dāng)“病人”去體會各項檢查、各種程序的麻煩，來體會患者心情，從而實現(xiàn)醫(yī)生的換位思考，進(jìn)而改變他們的態(tài)度；也有些醫(yī)院通過實施醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)，建立對患者的定期回訪制度，來促使醫(yī)生進(jìn)行更合理、更高效的服務(wù)，等等。同時，各類醫(yī)學(xué)會、醫(yī)師協(xié)會、護(hù)士協(xié)會等職業(yè)團(tuán)體會將自身職業(yè)的社會聲譽(yù)作為一項重要的追求目標(biāo)，他們也有迫切的愿望來通過提升自身職業(yè)從業(yè)人員的素質(zhì)和業(yè)績提高職業(yè)的聲望，所以，醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)職業(yè)團(tuán)體也可以通過自身的職業(yè)資格認(rèn)定、公共精神培育、剔除業(yè)績不良者等行為來實現(xiàn)對沖突的轉(zhuǎn)化。

3.患者及相關(guān)社會組織

醫(yī)患沖突發(fā)生在醫(yī)患之間，從現(xiàn)象上來看，似乎是患者更容易作為沖突發(fā)起一方或促進(jìn)沖突升級的一方，但事實上，沒有人愿意成為醫(yī)患糾紛中的主體，患者在對抗行為或高價索賠的背后，是自身健康難以恢復(fù)甚至親人不治死亡的悲痛，從這個意義上說，患者及相關(guān)社會組織也可能會成為醫(yī)患糾紛沖突轉(zhuǎn)化的實施主體。這在當(dāng)前中國社會不是很多見，但在西方一些發(fā)達(dá)的社會，各類疾病的患者組成了很多社會團(tuán)體，他們因為遭受了同樣的疾病折磨而成為一種相互關(guān)心和相互幫助的團(tuán)體，他們共享醫(yī)療的信息或者恢復(fù)健康的方式方法，相互進(jìn)行精神鼓勵，通過組織活動來使更多的人對這類病人給予更多關(guān)注，甚至有些還會通過各種方式影響國家的政策或立法等，從這個意義上說，患者或者患者團(tuán)體也能夠通過自身積極的行為來使具有相似疾病的人得到更多的幫助，從而減少醫(yī)患糾紛的惡化，也具有沖突轉(zhuǎn)化。

注：本文為煙臺市社科規(guī)劃課題（ytsk2016-R-154）階段性成果。