馮麗霞

鄭州中康醫(yī)院婦產(chǎn)科 新密 452370

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)是指子宮內(nèi)膜(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位，卵巢是最易被異位內(nèi)膜侵犯的部位，因此以卵巢型EMT較為常見[1]。下腹疼痛和痛經(jīng)、月經(jīng)異常、盆腔包塊等是其主要臨床表現(xiàn)，部分患者常并發(fā)不孕。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing agonist,GnRH-a)是目前臨床治療EMT的常用手段[2]。本研究通過對56例行腹腔鏡手術(shù)的卵巢型EMT合并不孕患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a對卵巢型EMT合并不孕患者的糖鏈抗原19-9(CA19-9)、CA125、卵巢癌生物標(biāo)記物4(HE4)水平，以及妊娠結(jié)局和復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-01我院婦產(chǎn)科行腹腔鏡手術(shù)治療的56例卵巢型EMT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果，以及腹腔鏡活檢確診，并符合腹腔鏡手術(shù)指征[3]。(2)無避孕性生活至少12個(gè)月未孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期服用過激素類藥物；存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證。(2)排卵障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病，以及配偶存在不育因素者。按術(shù)后是否應(yīng)用GnRH-a分為單純手術(shù)組和手術(shù)+GnRH-a組，各28例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法腹腔鏡手術(shù)：氣管插管全身麻醉，頭低臀高膀胱截石位。建立CO2氣腹，常規(guī)四孔法腹腔鏡下松解盆腔粘連、電灼盆(腹)腔細(xì)小病灶。剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，創(chuàng)面嚴(yán)密止血。具體手術(shù)方式參考文獻(xiàn)[4]。GnRH-a使用方法：腹腔鏡術(shù)后每次月經(jīng)第1天皮下注射GnRH-a針劑(戈舍瑞林)，3.6 mg/次，1次/28 d。共治療3個(gè)周期[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別于治療前及GnRH-a治療結(jié)束后抽取患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，以3 000 r/min 離心7 min，由本院檢驗(yàn)科采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CA125、CA19-9、HE4水平。(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 a的復(fù)發(fā)率及妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1血清學(xué)指標(biāo)治療前2組患者的CA125、CA19-9、HE4水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GnRH-a治療結(jié)束后，2組患者的CA125、CA19-9、HE4水平均顯著低于術(shù)前，其中手術(shù)+GnRH-a組患者的CA125、CA19-9、HE4水平明顯低于單純手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前、后的血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2復(fù)發(fā)率及妊娠結(jié)局術(shù)后隨訪1 a期間，手術(shù)+GnRH-a組患者的宮內(nèi)妊娠率為78.57%(22/28)，復(fù)發(fā)率為3.57%(1/28)，分別優(yōu)于單純手術(shù)組的53.57%(15/28)、14.29%(4/28)。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.295，P=0.000)。

3 討論

卵巢型EMT作為育齡婦女常見的良性婦科疾病，主要表現(xiàn)為疼痛、月經(jīng)異常，以及不孕。尤其對有生育需求的育齡婦女，當(dāng)病變引發(fā)盆腔臟器及輸卵管嚴(yán)重粘連，輸卵管因變形、堵塞，使受精卵輸送受阻而導(dǎo)致不孕時(shí)，可嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[6-7]。腹腔鏡手術(shù)是目前診斷 EMT的“金標(biāo)準(zhǔn)”及最佳手術(shù)方法[8]。但考慮到EMT為多部位、多器官受累的疾病之一，較難徹底清除的特殊位置及非典型的病灶，故應(yīng)將其作為慢性病予以重視，術(shù)后需進(jìn)行最大化藥物治療，以避免復(fù)發(fā)而重復(fù)實(shí)施手術(shù)。

有研究結(jié)果顯示[9-10]，腹腔鏡術(shù)后使用GnRH-a藥物治療3個(gè)周期，可誘導(dǎo)低雌激素水平，不但使殘存的異位內(nèi)膜病灶萎縮，而且可避免進(jìn)一步誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。此外，子宮異位內(nèi)膜病灶細(xì)胞表達(dá)GnRH受體，且GnRH-a在體外可抑制子宮異位內(nèi)膜細(xì)胞增殖，并通過減少腹(盆)腔內(nèi)的炎癥細(xì)胞因子和生長因子，介導(dǎo)子宮異位內(nèi)膜病灶微環(huán)境的顯著改善。停止使用GnRH-a后可迅速恢復(fù)卵巢功能，提高妊娠率。

本研究探討了腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a對卵巢型EMT合并不孕患者CA19-9、CA125、HE4水平及妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果顯示，GnRH-a治療結(jié)束后，手術(shù)+GnRH-a組患者血清中的CA125、CA19-9、HE4水平均明顯低于單純手術(shù)組，而且術(shù)后隨訪1 a期間的宮內(nèi)妊娠率和復(fù)發(fā)率均優(yōu)于單純手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a可改善輸卵管的順應(yīng)性，促進(jìn)殘留病灶吸收，進(jìn)而改善子宮環(huán)境，提高受孕率。GnRH-a還可通過降低血清CA125、CA19-9、HE4水平，消除對病灶的支持和刺激作用，防止內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展，有利于保護(hù)卵巢功能和機(jī)體激素水平的穩(wěn)定。