陸慧菁 楊廣黔 力竟成

摘要：為了進一步保證醫(yī)院的手術(shù)質(zhì)量，更好地對院內(nèi)手術(shù)分級進行有效的監(jiān)督管理，我院利用信息技術(shù)平臺建立電子手術(shù)分級管理系統(tǒng)。明確手術(shù)醫(yī)師準入權(quán)限及考核，加強手術(shù)分級管理、有效提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全可起到重要的作用。

關(guān)鍵詞：手術(shù)分級;手術(shù)準入;醫(yī)療質(zhì)量

手術(shù)分級管理是以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全為目標。利用信息化手段將醫(yī)療技術(shù)準入和人員資質(zhì)準入做成標準化流程，實現(xiàn)對手術(shù)的有效監(jiān)督和手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的動態(tài)管理。很好的解決人工手術(shù)分級管理存在問題，把術(shù)后定級提前到手術(shù)前按主刀醫(yī)生資質(zhì)自動核定手術(shù)資格并需要相應(yīng)審批流程雙重保障，有效促進手術(shù)患者的安全。

一、人工手術(shù)分級管理存在的問題

手術(shù)分級管理工作一直是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)分級管理將直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。然而人工管理存在很多無法解決的問題。

（一）手術(shù)分級權(quán)限確認流程繁瑣

我院人工手術(shù)分級權(quán)限管理流程：先由科室提出手術(shù)申請，填寫手術(shù)通知單，科主任簽字;再由運送人員接收并送達手術(shù)室：手術(shù)室登記后，確認手術(shù)分級權(quán)限后進行手術(shù)安排，然后再由運送人員送回申請科室。其中重大手術(shù)必須先到醫(yī)務(wù)科審批才可到達手術(shù)室。整個流程費時費力，直接影響了工作的時效性。

（二）手術(shù)分級管理不易確認

由于手術(shù)分級管理通過手術(shù)通知單進行確認，而手術(shù)醫(yī)師和第一助手的實際狀態(tài)只能憑印象確認。因此偶爾會發(fā)生手術(shù)醫(yī)師分級管理權(quán)限的超權(quán)限手術(shù)。不能對每臺手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師分級管理做到落實，存在一定的醫(yī)療隱患。

（三）不利于管理部門的監(jiān)管

由于采用手工方式，手術(shù)后最終評定以及統(tǒng)計有一定難度。管理部門很難對手術(shù)分級管理的整個過程進行及時有效的監(jiān)督管理。

二、手術(shù)分級管理系統(tǒng)實現(xiàn)過程中遇到的問題及解決辦法

手術(shù)分級管理系統(tǒng)的建立并不單純把手工流程轉(zhuǎn)換為系統(tǒng)流程，利用信息化手段在實現(xiàn)過程中優(yōu)化處理流程，加強手術(shù)分級管理、控制醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。手術(shù)分級管理系統(tǒng)的基本流程如下。

（一）手術(shù)分級字典庫的建立

因為我院醫(yī)生在開具手術(shù)申請單時直接書寫手術(shù)名稱，最后由病案科對該名稱進行手術(shù)編碼，導(dǎo)致醫(yī)生書寫的手術(shù)名稱與ICD9手術(shù)名稱有一定差異。

解決方式：

1. 基礎(chǔ)庫確定

系統(tǒng)開放一段時間（或者手工收集之前所用手術(shù)分類），由醫(yī)生手工自由錄入手術(shù)名稱，統(tǒng)計所用名稱頻次后組織討論：對照ICD9手術(shù)名稱，臨床科室、病案科、醫(yī)務(wù)科參加與討論，確定我院手術(shù)編碼基礎(chǔ)庫。

2. 需要增加手術(shù)項目流程

臨床科室在系統(tǒng)中提出申請，注明是否新技術(shù)，如果不是寫明增加原因并由醫(yī)務(wù)科審批，審評通過后由病案科編寫ICD9碼并投入使用;如果申請注明新技術(shù)則由醫(yī)務(wù)科組織論證其合法性、合理性、安全性和有效性，并得出可行結(jié)論;負責(zé)該手術(shù)項目的手術(shù)者應(yīng)熟練掌握申請準入手術(shù)項目的相關(guān)知識，并具備獨立完成此項手術(shù)的能力 ;需要其他多學(xué)科協(xié)作的，需制定協(xié)作方案 ;手術(shù)必需的儀器、設(shè)備和手術(shù)器械應(yīng)完備，通過論證的手術(shù)加入系統(tǒng)，并設(shè)置相應(yīng)的使用科室和使用人員，在統(tǒng)計中增加該手術(shù)項目作為新技術(shù)。

（二）手術(shù)級別確定

手術(shù)級別一般根據(jù)國家標準直接套用，但在一定情況下會出現(xiàn)同一個手術(shù)編碼在不同科室手術(shù)級別不同、同一個手術(shù)編碼因為手術(shù)切口不同導(dǎo)致手術(shù)級別不同等情況。因此在設(shè)計手術(shù)級別基本表時唯一鍵屬性包括手術(shù)編碼、部門以及手術(shù)部位等幾方面。醫(yī)生在使用時只能挑選對應(yīng)部門手術(shù)級別庫內(nèi)容。

（三）跨科室申請手術(shù)

在系統(tǒng)使用過程中出現(xiàn)外科部門為內(nèi)科患者手術(shù)、同一患者多個科室同時手術(shù)等情況，我院對此要求患者所在病區(qū)必須填寫會診申請單，對方科室在系統(tǒng)確認會診申請單的同時 開放申請該患者手術(shù)通知單的權(quán)限。防止醫(yī)生沒有對病人做了解的情況下貿(mào)然申請手術(shù)。

（四）審批權(quán)限的設(shè)置及實現(xiàn)方式

建立主刀醫(yī)生庫時，把醫(yī)生職稱以及手術(shù)級別范圍設(shè)置好，在填寫手術(shù)申請單時，系統(tǒng)根據(jù)申請人資質(zhì)自動識別所能操作手術(shù)代碼。如超出所在范圍，則提示越權(quán)申請。審批權(quán)限分兩級，一、二級手術(shù)由治療組組長審批，三、四級手術(shù)由科主任審批，科主任外出可通過授權(quán)指定一位高級職稱醫(yī)生代審批，授權(quán)時設(shè)定授權(quán)時限，過期權(quán)限自動取消。

（五）門急診手術(shù)申請

針對門急診手術(shù)的特殊性，手術(shù)申請單不需要審批直接到手術(shù)室排班，但對能申請的手術(shù)做了標識，限制申請大型手術(shù)。另外設(shè)置綠色通道標記，以防特殊情況下急診申請大型手術(shù)。為了合理使用手術(shù)室資源，每個門診手術(shù)科室制定每天最高申請數(shù)量（急診不受限制）。我院采用事后監(jiān)控機制，以保證系統(tǒng)申請通暢。

三、上線時出現(xiàn)問題及解決方式

（一）擬手術(shù)與實際手術(shù)差異

在系統(tǒng)運行中出現(xiàn)申請手術(shù)與實際手術(shù)差異很大的情況：如申請人為了能順利申請手術(shù)故意降低手術(shù)級別、沒有設(shè)立該手術(shù)時找相近的手術(shù)編碼，然后在備注里面寫實際手術(shù)名稱等。鑒于以上情況該系統(tǒng)增加術(shù)后由手術(shù)室對該手術(shù)做確認手術(shù)名稱以及手術(shù)級別功能，統(tǒng)計分析功能中設(shè)定了申請手術(shù)符合率報表。

（二）多手術(shù)室管理問題

針對多個手術(shù)室或者多個院區(qū)使用手術(shù)申請管理系統(tǒng)時，要提供自動篩選功能，根據(jù)登陸者所被授予的權(quán)限顯示手術(shù)申請安排，做到“互不干擾”。

（三）找不到申請單的原因分析及解決方法

因上線手術(shù)申請系統(tǒng)后，不再有紙質(zhì)單據(jù)的流通，醫(yī)生護士和手術(shù)室之間的交互都靠系統(tǒng)傳遞信息，醫(yī)生在沒有得到反饋信息時都會追問手術(shù)室申請單下落，導(dǎo)致此種情況發(fā)生歸納以下幾種情況。

1. 醫(yī)生申請后，科主任沒有審批（手術(shù)室只看到審批了的申請單）：增加未審簽按鈕，方便手術(shù)室查詢申請單狀態(tài)。

2. 醫(yī)生選擇錯誤的手術(shù)室：醫(yī)生參數(shù)設(shè)置里面提供默認手術(shù)室，如果有特殊情況下醫(yī)生修改去向;在排班表上提供病人住院號快速定位功能。

3. 醫(yī)生寫錯手術(shù)日期：默認排班表顯示明天手術(shù)，另外分頁顯示所有沒有排班的手術(shù)，方便手術(shù)室排班時看到所有申請手術(shù)。

針對手術(shù)申請單不再有人工送單，對于未審簽、已審簽、取消手術(shù)等狀態(tài)作出明確的標示和顏色的區(qū)分，有效減少出錯幾率。

四、系統(tǒng)使用效果

（一）規(guī)范手術(shù)信息管理

使用手術(shù)分級管理系統(tǒng)后，規(guī)范了手術(shù)及手術(shù)醫(yī)生信息，規(guī)范了工作流程，免除了因人員差異產(chǎn)生的不規(guī)范內(nèi)容，如手術(shù)申請單內(nèi)容及格式。手術(shù)代碼和名稱的規(guī)范化后，可以實現(xiàn)手術(shù)費用自動關(guān)聯(lián)，解決了過去因手術(shù)名稱的不規(guī)范找不到對應(yīng)手術(shù)計價項目的問題，進一步完善手術(shù)部分的成本核算。

（二）提高工作效率

系統(tǒng)中各類統(tǒng)計功能模塊，自動生成各類統(tǒng)計報表，準確可靠。而且隨時可查詢統(tǒng)計各類信息，利于管理部門及時監(jiān)控分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。

（三）推進手術(shù)分級管理，提高手術(shù)質(zhì)量，量化績效考核指標

手術(shù)申請的電子化，手術(shù)級別與手術(shù)醫(yī)生權(quán)限的系統(tǒng)控制，推進了手術(shù)分級管理的有效落實。實現(xiàn)了醫(yī)療管理部門對手術(shù)的有效監(jiān)督，建立了手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)動態(tài)管理的良性循環(huán)，并且為醫(yī)院的績效考核提供量化指標，有效促進了手術(shù)患者的安全，提高了手術(shù)質(zhì)量和管理質(zhì)量。

五、展望

在沒有上集成平臺時，為了排班方便，一般約定每天預(yù)約手術(shù)截止時間，如：下午2點前必須提交到手術(shù)室排班，特殊情況需要電話溝通。如果醫(yī)院集成平臺上線，可利用平臺做信息推送，醫(yī)生與護士實時了解手術(shù)安排情況。

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（作者單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）