鄭軍　丘仿松　謝遠鴻　洪勁超　林春養(yǎng)

[摘要]目的：分析數(shù)字化技術(shù)輔助下頜骨修復重建的臨床療效。方法：選擇筆者科室2016年1月-2017年6月收治的15例下頜骨缺損患者，術(shù)前選擇螺旋cT掃描下頜骨，經(jīng)計算機輔助手術(shù)設(shè)計，3D打印技術(shù)得到個體化模型及手術(shù)導板，利用模型及手術(shù)導板，根據(jù)手術(shù)方案制備游離腓骨瓣并切除病變下頜骨，將腓骨瓣移植修復下頜骨缺損。記錄手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合、并發(fā)癥、面部外形恢復情況。結(jié)果：15例患者依據(jù)術(shù)前三維圖像及數(shù)據(jù)均制備了與下頜骨缺損切除部位相匹配的修復假體模型、手術(shù)導板，創(chuàng)面均一期愈合，術(shù)中均未見穿孔，術(shù)后患者未發(fā)生排斥反應及麻木表現(xiàn)。術(shù)后定期全景片或CBCT檢查移植骨愈合良好，無患者因感染等因素取出假體，面部外形均恢復良好。結(jié)論：數(shù)字化技術(shù)輔助下頜骨修復重建的臨床療效肯定，可較好地實現(xiàn)精確化、個體化修復。

[關(guān)鍵詞]下頜骨缺損修復重建；腓骨瓣游離移植；數(shù)字化技術(shù)輔助；臨床療效；安全性

[中圖分類號]R782.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0127-03

創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥的手術(shù)治療經(jīng)常造成下頜骨缺損，從而直接影響患者的容貌及口腔功能。下頜骨修復重建旨在矯正頜面部畸形、重建下頜骨功能、恢復下頜骨完整性，對于下頜骨較長節(jié)段的缺損，游離腓骨瓣移植是目前較為理想的修復手段，但因為腓骨為長骨，需經(jīng)過塑形以適應下頜骨的外形，因而，如何達到精準修復一直是臨床上的追求目標。近年來，隨著計算機輔助設(shè)計及3D打印技術(shù)的不斷進步，數(shù)字化技術(shù)作為一種現(xiàn)代化新型技術(shù)，在輔助下頜骨修復重建中備受臨床關(guān)注，通過模擬三維實物模型，可擬定精確化、個性化的下頜骨重建方案，降低創(chuàng)傷性，盡可能地實現(xiàn)理想的下頜骨外形及功能。本研究旨在分析數(shù)字化技術(shù)輔助下頜骨修復重建的臨床療效，以指導臨床治療。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇筆者科室2016年1月-2017年6月收治的15例下頜骨缺損患者，年齡42～70歲，平均（58.76±7.39）歲，其中男7例，女8例。下頜骨造釉細胞瘤4例，牙齦癌2例，放射性骨髓炎9例。入選標準：①面部外觀明顯畸形，X線提示下頜骨骨質(zhì)大范圍破壞；②缺損長度9.0～15.0cm；③無其他頭頸部綜合征伴發(fā)畸形。排除標準：①凝血功能病變；②肝腎等主要臟器明顯異常；③其他良、惡性腫瘤。

1.2方法：于術(shù)前選擇64層螺旋CT予以頜面部橫斷掃描，層厚/層距設(shè)置為2mm，將掃描數(shù)據(jù)發(fā)送至合作單位（深圳普天陽公司），后者經(jīng)圖像處理軟件，于計算機上實施模擬性截骨、植骨，確定病灶骨截骨的部位及腓骨所需長度及塑形的角度，此設(shè)計過程需與筆者科室手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)設(shè)計一致并反復討論、確認，于此基礎(chǔ)上利用3D打印機制備頜骨模型及手術(shù)導板，并在模型上提前彎制好重建鈦板。完成后，合作單位將手術(shù)設(shè)計方案圖紙、模型、手術(shù)導板及彎制好的重建鈦板寄回筆者科室，確認無誤后即可安排手術(shù)。術(shù)前完善常規(guī)檢查，全身麻醉后，利用手術(shù)導板，參照手術(shù)設(shè)計方案，實施病灶頜骨切除及游離腓骨瓣制備，進行受區(qū)血管制備，實施頜間彈性牽引，明確余留牙與頜骨正常咬合關(guān)系。將完成塑形的腓骨瓣斷蒂，并轉(zhuǎn)移至受區(qū)，彎制好的鈦板行移植骨的固定。取8-0Prolene滑線縫合頸外動脈分支和腓動脈，腓靜脈和頸內(nèi)（或?qū)僦В┗蛘哳i外靜脈，重建血液循環(huán)。再以重建鈦板固定下頜骨與骨瓣，完成下頜骨缺損重建。術(shù)后視情況予以鼻飼飲食10～20d，常規(guī)預防性使用抗生素，傷口換藥。

1.3觀察指標及判定標準：手術(shù)效果評價：面部外形對稱、咬合關(guān)系正常，張口正?；蚋纳疲Z音進食良好。Ⅰ級：面部外形恢復良好，兩側(cè)對側(cè)性佳；Ⅱ級：語言功能良好，咀嚼功能、咬合恢復良好，面部稍有凹陷，兩側(cè)對側(cè)性較差；Ⅲ級：語言功能有影響，咀嚼功能及咬合恢復較差，患側(cè)凹陷明顯，兩側(cè)對側(cè)性不佳；Ⅳ級：伴感染、外露等現(xiàn)象，被迫取出假體。Ⅰ、Ⅱ級均判定為優(yōu)良，Ⅲ、Ⅳ級均判定為差。

2結(jié)果

15例患者均順利完成計算機輔助設(shè)計及模型、手術(shù)導板、鈦板制備，腓骨塑性時間為45～90min，平均（69.14±6.90）min，手術(shù)總時間為300～450min，平均（387.11±50.38）min，手術(shù)均按照設(shè)計方案完成，未出現(xiàn)嚴重的術(shù)中與術(shù)前設(shè)計不一致的情況，游離腓骨瓣移植均存活，創(chuàng)面除4例放射性骨髓炎患者傷口二期愈合外，其余均屬一期愈合，術(shù)中均未見穿孔，術(shù)后患者未發(fā)生排斥反應。術(shù)后定期全景片或CBCT檢查示移植骨愈合良好，無患者因感染等因素取出移植骨，面部外形均恢復良好，術(shù)后手術(shù)效果均達到Ⅰ～Ⅱ級標準。

3典型病例

患者郭某，男，52歲。因“右側(cè)面部反復腫痛伴張口受限半年余”入院。患者鼻咽癌放療5年病史。檢查提示面部不對稱，右側(cè)以下頜角為中心的面部腫脹壓痛，張口重度受限，咬合關(guān)系可。CT可見：右下頜骨破壞及死骨形成。診斷為右下頜骨放射性骨髓炎。術(shù)前實施螺旋cT掃描，行數(shù)字化設(shè)計，術(shù)中截除右側(cè)下頜骨部分，缺損長度為11.7cm。制備游離腓骨瓣移植。術(shù)后切口一期愈合，面部外形良好，咬合關(guān)系良好，張口度得到改善。術(shù)后半年下頜骨全景片可見：移植腓骨愈合良好。

4討論

下頜骨缺損為口腔科常見疾病，不僅能夠引起容顏改變，且可影響患者口腔功能，危害身心健康，下頜骨缺損修復應參照骨愈合原理盡早進行，以重建相關(guān)功能，恢復面部外形。但下頜骨缺損的部位及原因存在個體化差異，因此修復中憑術(shù)者臨床經(jīng)驗及主觀判斷容易導致髁突移位及面形不對稱，影響下頜關(guān)節(jié)功能及美觀，其中頜骨特殊彎曲及大范圍缺損者外形恢復多不理想，且難以恢復咀嚼效率，需進行個體化的修復設(shè)計。

術(shù)前模擬手術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)設(shè)計的不完善及缺陷，利于手術(shù)方案的調(diào)整，實現(xiàn)術(shù)中準確定位，提高操作可行性，避免器械傷及危險區(qū)域的主要結(jié)構(gòu)，降低相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，節(jié)約成本，提高手術(shù)效率，且可利于預后評估及醫(yī)患溝通。近年來，隨著電子計算機技術(shù)的快速發(fā)展，CT三維重建、計算機輔助、計算機制造等數(shù)字化技術(shù)已逐步開展于外科，并成為現(xiàn)代化新型技術(shù)。三維重建技術(shù)能夠多角度、多方位、直觀、清晰地顯示下頜骨缺損狀態(tài)，其測量內(nèi)容全面，同時能夠重建器官內(nèi)部及表面結(jié)構(gòu)，準確測量頜面部骨骼角度、距離等，且其圖像立體，形態(tài)逼真，結(jié)構(gòu)立體，更好判斷病變和解剖關(guān)系。計算機輔助技術(shù)能夠創(chuàng)建下頜骨個體化修復模型，經(jīng)鏡像及圖形切割模擬下頜骨缺損，并加以修復得到完整下頜骨信息模型，準確劃分手術(shù)切除范圍，提高手術(shù)準確性。同時結(jié)合3D打印技術(shù)制備下頜骨實體模型，并制備手術(shù)導板，從而使下頜骨缺損實現(xiàn)個體精準性重建。

既往臨床研究和基礎(chǔ)實驗顯示，自體骨移植為下頜骨缺損治療的主要手段，范圍較小缺損者選擇肋骨、髂骨移植可取得良好的外形修復，但對于大范圍頜骨缺損予以髂骨移植難以完全匹配，無法達到滿意外形。合理選擇人工骨的修復材料為下頜骨缺血修復重建成功的關(guān)鍵，其中無機化填充材料具有良好的加工及力學性能，有著較好的應用前景。本結(jié)果顯示，15例下頜骨缺損患者予以數(shù)字化技術(shù)輔助下頜骨修復重建均未見穿孔，術(shù)后無患者發(fā)生排斥、麻木表現(xiàn)，且無下頜骨叩痛及松動，面部外形均恢復良好，術(shù)后手術(shù)效果均達到Ⅰ～Ⅱ級標準，進一步證實其手術(shù)效果，可能與數(shù)字化技術(shù)能夠確保原頜骨空間及形態(tài)位置和種植體高度一致有關(guān)，從而為后期恢復創(chuàng)造良好條件。但本研究隨訪時間較短，遠期效果仍有待更多觀察。

綜上所述，數(shù)字化技術(shù)輔助下頜骨修復重建的臨床療效肯定，可實現(xiàn)精確化、個體化修復，達到功能和形態(tài)重建，可成為下頜骨缺損修復的理想手段。

[收稿日期]2017-12-12 [修回日期]2018-02-05

編輯/李陽利

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