奧 登，班曉娜

(1.北京大學，北京 100871；2.遼寧師范大學，遼寧 大連 116029)

不孕不育癥是指夫妻在正常性生活、未采取任何避孕措施1年后仍無法順利達到所需的懷孕周數(shù)。據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球至少有1.8億以上的不孕夫婦[1]。中國不孕癥的發(fā)生率大約為15%～20%[2]。由于社會經濟發(fā)展、生存壓力加大、生理機能衰退及生育年齡推后等，不孕不育癥發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。同時，2016年“全面二孩”政策出臺，不少家庭萌生了生育二孩的想法，特別是70、80后女性，大部分已經邁進了“高齡產婦”的行列。據國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計，40歲以上女性占新增9000萬可再生育人群的比例高達50%。

人類輔助生殖技術的發(fā)展使得不孕不育患者通過人工授精、試管嬰兒等技術成為可能。目前很多發(fā)達國家通過輔助生殖技術出生的孩子已經超過全體新生兒數(shù)量的1%。高齡婦女成功妊娠的比例也逐漸升高。例如美國，2001年35～39歲和40～44歲婦女生育比例相對于1990年分別高出30%和47%；中國年均也完成70萬例輔助生育手術。并且多項隊列研究顯示，通過輔助生殖技術出生的孩子從身體發(fā)育、健康狀況、學習能力等方面與正常出生的孩子相比無顯著差別[3]。

隨著二孩政策的全面放開和不孕不育群體的增加，人們對試管嬰兒等輔助生殖技術及相關醫(yī)療服務的需求日益增加，生殖助孕行業(yè)的熱度日益攀升；同時，隨著國民收入的不斷提升，人們對高端醫(yī)療服務的需求不斷增強，這些趨勢給中國輔助生殖服務體系帶來了巨大的挑戰(zhàn)。梳理國內外輔助生殖服務相關研究，了解國際發(fā)展趨勢，分析中國輔助生殖服務存在的問題，探討未來發(fā)展方向，就顯得十分必要，值得政策制定者、學術研究者深思并付諸行動。本文對國內外輔助生殖服務相關研究的發(fā)展歷程進行梳理和述評，并提出進一步的研究方向，以為相關領域學者提供參考。

一、國外輔助生殖服務相關研究及應用實踐

(一)從“治療”到“管理”

在發(fā)達國家，6對計劃生育的夫妻中就有1對不孕不育夫妻。在不孕不育夫妻中，55%會尋求醫(yī)療幫助和治療，而這個過程往往給男女雙方造成巨大的身心壓力。例如，一個女性進行體外受精治療，需要經過數(shù)周的卵泡刺激、卵泡超聲監(jiān)測、取卵泡、胚胎移植等過程，再經過兩周觀察是否成功妊娠，若不成功，將進行新的治療周期。治療時間短則數(shù)月長則數(shù)年。有研究顯示，由于身心壓力過大，23%的夫妻放棄了治療。因此，發(fā)達國家開始意識到不孕不育者需要的不只是生理治療，而是生理、心理、社會因素等多方面的綜合管理。Gameiro等人提出對不孕不育癥者進行“以患者為中心的服務”，即醫(yī)生、護士以不孕不育癥個體為中心，在了解患者患病情況的同時，進一步了解患者本人的想法與態(tài)度，包括患者對所患疾病的看法、內心感受以及對治療方案的期望等，構建優(yōu)質、高效、令患者滿意和放心的醫(yī)療護理服務體系。Gameiro對322名婦女和111名接受不孕不育癥診斷治療的男性進行調查研究，結果顯示：以患者為中心的護理，在治療期間為患者及時提供了治療相關信息，建立了患者與可靠和稱職的醫(yī)生之間穩(wěn)定的臨床關系，從而促進了患者的健康[4]。

同時，有很多國家的衛(wèi)生組織針對不孕不育癥者制定了詳細的管理計劃，建立了良好的評估、治療、監(jiān)測、干預體系。Makhuli等人提出國家構建的良好的公共衛(wèi)生服務網絡體系應納入不孕不育癥夫妻，并為其提供綜合醫(yī)療服務。而綜合服務的關鍵是夫妻保健、連續(xù)性服務、就診綠色通道、定制服務。夫妻保健指將夫妻雙方看作一個整體，共同接受咨詢、診斷和治療。連續(xù)性服務指建立醫(yī)學團隊和支持團隊，為患者提供一個連續(xù)的、完整的醫(yī)療服務。就診綠色通道指為患者提供快速、便捷的就診流程，以便患者在每次就診時完成盡可能多的項目。定制服務指針對不孕不育癥夫妻的個性化需求提供服務。另外，Makhuli還建立了醫(yī)療費用支出的框架，即利用保險、第三方支付等為患者節(jié)約醫(yī)療支出[5]。

(二)從“管理”到“服務整合”

1967年Lawrence提出服務整合概念，“整合是根據環(huán)境需要，不同部門間需要通過一致努力而存在的協(xié)作狀態(tài)的質量”。這一概念在經濟學、社會學等領域得到了廣泛的應用和發(fā)展。隨著社會經濟的發(fā)展，人們對衛(wèi)生服務的需求呈多樣化特征。同時，衛(wèi)生體系存在著碎片化的問題。因此，Niskanen提出聯(lián)系和協(xié)調醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)，并進行各個服務系統(tǒng)的功能整合，構建基于患者整體醫(yī)療觀的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務，以滿足和完善患者的個體需求[6]。Enthoven于2005年提出通過合作等形式對不同級別的醫(yī)療機構和專業(yè)人員進行管理，構建“整合型醫(yī)療服務提供體系”，為患者提供高效、優(yōu)質、一體化的健康服務[7]。

隨后，一些國家開展了衛(wèi)生服務整合的實踐，如英國建立的醫(yī)療保健整合網絡,該網絡籌資方式以政府稅收投入為主，管理體制是以衛(wèi)生部為最高管理機構，對下設地區(qū)戰(zhàn)略衛(wèi)生局和地段衛(wèi)生局進行集中統(tǒng)一管理。該網絡為患者提供社區(qū)、醫(yī)院和社會照顧的三級醫(yī)療綜合管理。此外，該網絡還建立了專門機構的規(guī)范和管理模式，以提高網絡的運行績效，從而進一步改善醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量。再如美國的凱薩醫(yī)療集團模式。該模式是將醫(yī)療服務和醫(yī)療保險進行結合的系統(tǒng)管理模式。它整合了原有的單一機構和分散的衛(wèi)生服務提供模式，以家庭為單位為用戶提供持續(xù)性的預防保健、醫(yī)療、康復和健康管理一體化的綜合服務，從而改善了衛(wèi)生資源分配不均衡、利用效率不高等問題。

部分國家將衛(wèi)生服務整合應用于輔助生殖領域，輔助生殖服務從“管理”轉向“服務整合”。英國的Hamilton提出將不孕不育人群納入醫(yī)療保健整合網絡服務提供對象，以改善不孕不育人群的健康水平[8]。荷蘭生殖中心建立了以人為本的衛(wèi)生服務整合體系，為不孕不育者提供一體化服務，從而提高不孕不育者自然受孕比例，降低醫(yī)療投入，減輕家庭及社會負擔。該整合服務包括：綜合性的多學科服務，對患者臨床情況進行有效和準確的評估；個體化服務，以滿足個性化需求；為患者提供全面的治療護理信息，以及適當?shù)妮o導服務；三級轉診綠色途徑(社區(qū)、醫(yī)院和社會照顧)，并且患者在三級機構都可以獲得咨詢服務；專業(yè)服務，即由高素質專業(yè)服務人員提供服務；定期評估服務。

由于國家國情不同以及對“衛(wèi)生服務整合”的理解不同，各國服務整合模式均有所不同，但鮮有研究對此進行詳細的歸納或探討。

二、中國輔助生殖服務相關研究及應用實踐

由于優(yōu)先考慮人口過多問題和缺乏醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)展中國家的衛(wèi)生服務系統(tǒng)和衛(wèi)生服務研究往往會忽視不孕不育人群，中國似乎也不例外。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，中國在輔助生殖領域的研究主要集中在不孕不育癥的病因①、病理、診斷、治療及遺傳優(yōu)生等方面，其中重點是對于生殖醫(yī)學的各項輔助生育技術，包括一、二、三代試管嬰兒技術及其他最新的前沿生殖醫(yī)學技術的研究。也有部分研究對心理、倫理與法規(guī)進行探討，尚缺乏輔助生殖服務相關研究。

(一)從“治療”到“臨床路徑”

輔助生殖服務研究大多數(shù)以“治療”和“護理”研究為主。以“護理”研究為例，輔助生殖護理服務包括治療期護理和圍產期護理。治療期護理，如山東大學附屬生殖醫(yī)院創(chuàng)立的全程診療顧問服務模式，即護士在患者診療過程中采用“一對一”和“多對一”相結合的就診方式，并通過精確預約就診環(huán)節(jié)對患者進行全方位的關注與指導。研究者對該模式在輔助生殖領域中的應用和效果進行分析，發(fā)現(xiàn)供全程診療服務的實施，可以提高患者滿意度，提高其對就診知識的知曉度，緩解患者的心理壓力[8]。如王夢醒等提出的縱向分層護理模式，包括過程管理、細節(jié)管理、心理管理以及護理質量管理[9]。圍產期護理，如閔麗華等提出的以家庭為中心的產科服務，包括更新護理理念、優(yōu)化病房環(huán)境、落實護理措施、實施針對性健康教育等[10]。

隨著醫(yī)學模式的發(fā)展，中國衛(wèi)生服務模式也開始轉變，從單一的“治療”和“護理”轉向“管理”。1998年中國引入了新的醫(yī)療服務模式，即“臨床路徑”模式。這一管理模式是由醫(yī)生、護士以及其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對特定疾病的診療護理制訂的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的照護計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質[11]。黃彥清等建立了不孕不育癥者的臨床路徑管理模式，內容具體包括健康咨詢和評價、藥物及其他治療、監(jiān)護、營養(yǎng)、活動與安全、患者與家屬教育、患者的特殊需要、出院計劃等，并納入566例不孕不育患者(對照組268例和觀察組298例)，對該模式的效果進行評估，結果顯示，臨床路徑可提高患者受孕成功率，并降低患者接受輔助生殖技術治療的醫(yī)療支出，提高患者滿意度[12]。但臨床路徑也存在一定的問題。該模式是一種病種質量管理固定模式，但疾病是千變萬化的，每例患者均存在個體上的差異，并非所有的患者都適合[11]。

(二)從“臨床路徑”到“服務整合”

中國不孕不育的人口比例隨著社會經濟的發(fā)展、社會環(huán)境的變化而不斷升高。同時，二孩政策的全面放開，高齡計劃生育人群比例的增加，使人們對輔助生殖技術及相關醫(yī)療服務的需求日益增加。同時，中國國民收入的不斷提升，促使對高端醫(yī)療服務的需求不斷增強。在不孕不育癥治療中，承受壓力最大的是女性。有一定經濟條件的女性往往希望此次生育過程能夠更加舒適、安全，并享受到有針對性的一體化優(yōu)質醫(yī)療服務。

然而，中國輔助生殖服務供給仍面臨著資源總量不足、結構與布局不合理、服務體系碎片化等問題。根據國家衛(wèi)生計生委的數(shù)據，全國經批準開展人類輔助生殖技術和設置人類精子庫的醫(yī)療機構共有451家。如果按照新增9000萬可再生育人數(shù)，15%的不孕不育發(fā)病率和30%采用體外受精手術計算，其潛在市場需求應該在年405萬例手術左右，是目前手術量(70萬例)的6倍左右,現(xiàn)有的輔助生殖技術和機構遠遠不能滿足需要。并且，優(yōu)質的資源主要集中在“北上廣深”等中心城市[13]。全國約80%的城市無生殖中心。省份之間資源配置也存在巨大差異。按我國東、中、西地域劃分整理2012年我國輔助生殖機構數(shù)量并分析其差異，結果顯示，東部機構數(shù)顯著高于中西部[13]。同時，中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供輔助生殖相關服務的能力不足，利用效率不高，導致服務需求向大醫(yī)院集中[14]，并造成服務質量嚴重降低。據報道，北京大學第三醫(yī)院生殖中心的年門診量可達到50余萬人次，平均日門診量達上千人次，每天的輔助生殖手術大概在30例以上。另外，輔助生殖服務提供過程中需要較多的診斷程序和治療方式，涉及較多的機構和部門，而中國醫(yī)療機構分散經營、醫(yī)療服務信息系統(tǒng)斷裂、部門設置不合理、缺乏多學科團隊等，導致一個完整、連貫的醫(yī)療服務流程被分割成許多支離破碎的碎片[15]。在供需矛盾日益突出的情況下，輔助生殖服務模式亟待轉變。

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系打破“碎片化”服務模式，構建為病人提供綜合、一體化、連續(xù)的醫(yī)療服務提供模式，已經成為當前國際醫(yī)療衛(wèi)生領域改革的一種新趨勢。2011年國家“十二五”規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中提出了“醫(yī)療聯(lián)合體”的概念，即衛(wèi)生服務整合的雛形。上海醫(yī)療改革首先試水，在盧灣區(qū)建立了首個“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”。隨后，國家頒布了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》《關于推進分級診療制度建設的指導意見》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》等一系列政策，鼓勵衛(wèi)生資源的整合。在政策的推動下，中國各省市進行了不同模式的醫(yī)療衛(wèi)生服務整合嘗試，其中以公立醫(yī)院整合和醫(yī)院集團建設這一縱向整合模式為主。在研究方面，比較有代表性的是張亮等人提出的中國8維度衛(wèi)生服務整合框架，該框架是在借鑒英國納菲爾德信托基金的整合框架下，結合中國實際構建的整合框架[16]。2016年中共中央、國務院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出了要全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，進一步推動了中國醫(yī)療衛(wèi)生服務的整合。但目前，中國還比較缺乏輔助生殖服務整合模式的相關研究和探索。

在輔助生殖服務領域，“服務整合”也有所運用，但目前主要涉及不同服務間協(xié)作的流程規(guī)范等臨床整合策略，缺乏多維度整合。如臨床路徑，是治療和護理服務的整合模式，但僅僅是服務整合的一小部分，且尚缺乏輔助生殖服務整合的相關研究。

三、研究述評與未來研究方向建議

未來可從以下三方面入手彌補研究之不足：(1)國外學者在輔助生殖服務整合領域已取得較豐碩的成果，但鮮有研究歸納先進服務整合模式經驗。(2)中國輔助生殖服務的理論與實踐研究比較缺乏，還處于起步階段。(3)中國輔助生殖服務存在整合不全面的問題。

為了方便更多輔助生殖需求家庭的就醫(yī)，實現(xiàn)生育夢想，同時更好地促進生殖助孕?？苾?yōu)勢醫(yī)療資源的合理配置，在新形勢催生新的醫(yī)療運行模式下，以衛(wèi)生服務整合理論為基礎，對中國輔助生殖服務體系整合優(yōu)化等方面進行深入研究，可促進中國婦產科輔助生殖服務水平的整體提高，從而進一步提高婦女健康水平，同時也將助力探索出醫(yī)療?？瓢l(fā)展的服務整合模式。

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