李瑞閣

菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東菏澤274000

部分腦卒中患者接受治療會遺留吞咽障礙，吞咽障礙的出現(xiàn)會降低支氣管壁彈性、機體免疫力、咳嗽反射靈敏度、呼吸道分泌物清除能力，進而可能導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，對患者的腦卒中康復(fù)以及生存質(zhì)量都形成嚴(yán)重影響[1]。該研究對該院收治的45例腦卒中后吞咽功能障礙患者實施集束化護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月—2016年6月之間選取該院收治的腦卒中吞咽功能障礙患者90例進行研究，全部患者都通過臨床顱腦CT檢查診斷為腦卒中。將其中接受常規(guī)康復(fù)護理的45例視作對照組，另外接受集束化護理的45例視作觀察組，觀察組包括24例男患者以及21例女患者，年齡平均為（56.25±5.30）歲；對照組包括23例男患者以及22例女患者，年齡平均為（57.20±5.27）歲。全部患者均除外伴有惡性腫瘤、意識不清、肝腎功能障礙、生命體征異常。2組各項基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組僅對患者實施常規(guī)康復(fù)護理，包括健康教育、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)等，主要以口頭指導(dǎo)為主。觀察組則對患者實施集束化護理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 心理護理腦卒中患者一般年齡偏大，卒中的出現(xiàn)會導(dǎo)致患者遺留多種功能障礙，因而患者很容易出現(xiàn)負面心理，不愿意參與康復(fù)訓(xùn)練。所以護理人員應(yīng)該通過和患者溝通，向患者介紹腦卒中及吞咽障礙出現(xiàn)的原因、危險因素、康復(fù)方法，講解堅持康復(fù)鍛煉對于預(yù)后的改善作用，幫助患者樹立應(yīng)對康復(fù)的信心，提升依從度。

1.2.2 呼吸訓(xùn)練①在坐位或者半臥位下練習(xí)縮口呼吸，通過鼻腔吸氣，將嘴唇縮攏后呼氣，最大程度延長呼氣時間。③保持俯臥位，借助機械進行輔助排痰，幫助患者拍背翻身，從下到上順著病變部位輕拍支氣管。③在坐位或者半臥位下訓(xùn)練深呼吸，指導(dǎo)患者先通過口腔以及鼻腔緩緩深吸氣保持腹壁收縮，接著慢慢放松腹壁通過口腔將氣體呼出，整個過程保持勻速，交替多次進行。④在坐位或者半臥位時訓(xùn)練聲門功能，通過鼻腔以及口腔慢慢深吸氣，吸氣末指導(dǎo)患者通過聲門發(fā)力，然后指導(dǎo)患者在呼氣末發(fā)出P音，或者指導(dǎo)患者用力咳嗽。

1.2.3 冰刺激干預(yù)將利用紗布、棉簽制作好的小冰棒順著兩側(cè)前腭弓、后腭弓、軟腭、腭弓、咽喉壁、舌面、舌體進行多次涂擦給予刺激，操作時保證輕柔，慢慢移動，間歇期指導(dǎo)患者發(fā)yi音，做呲牙、鼓腮動作，試著做吞唾液動作，每次持續(xù)15 min。

1.2.4 吞咽訓(xùn)練咀嚼肌、舌肌訓(xùn)練：如果患者缺乏健全的吞咽反射，先給予舌肌、咀嚼肌的按摩，指導(dǎo)做伸舌動作，每餐前都進行。頰肌、咽部內(nèi)收肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者磕牙、鼓腮、咳嗽、深呼吸、吸吮練習(xí)，每天早中晚及睡前各進行1次。

1.3 評價方法

吞咽障礙評價：讓患者進食硬質(zhì)食物、軟質(zhì)食物、流質(zhì)食物，觀察表現(xiàn)，分為口期：觀察組患者食物拿取時方向準(zhǔn)確性、控制能力、接受食物的能力、口內(nèi)運轉(zhuǎn)能力、咀嚼情況。咽期：吞咽時食物在咽部停留或者發(fā)生嗆咳，咽后有嘔吐、噯氣、打嗝表現(xiàn)。食管期：出現(xiàn)嘔吐或者食管反流情況。上述各個時期沒有問題記為0分，有問題記為1分，口期、咽期以及食管期總分分別為15分、6分、3分，總分24分，得分越高，吞咽障礙越嚴(yán)重。評價分別在入院時（護理前）、出院時（護理后）進行1次。

生存質(zhì)量：選擇WHOQL-BREF量表在患者出院3個月后進行評價，評價內(nèi)容包含生理、心理、社會關(guān)系3個層面，每項評分均為100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙

護理前、觀察組和對照組吞咽障礙不同時期評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后，觀察組各個時期得分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護理前后吞咽障礙改善情況分析[（±s），分]

表1 兩組患者護理前后吞咽障礙改善情況分析[（±s），分]

組別時間口期咽期食管期觀察組（n=45）對照組（n=45）護理前護理后護理前護理后10.30±2.28 6.14±1.17 10.38±2.34 8.75±2.06 4.12±0.59 1.68±0.42 4.35±0.72 3.07±0.81 2.01±0.51 0.72±0.31 2.33±0.60 1.55±0.43

2.2 生存質(zhì)量

觀察組出院后3個月生存質(zhì)量評價中心理、生理以及社會關(guān)系指標(biāo)評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理后生存質(zhì)量比較[（±s），分]

表2 兩組患者護理后生存質(zhì)量比較[（±s），分]

組別生理心理社會關(guān)系觀察組（n=45）對照組（n=45）78.64±10.29 69.86±8.27 75.62±6.37 68.42±5.71 78.59±5.58 70.30±6.02

3 討論

吞咽障礙主要指的是患者在吞咽包括唾液在內(nèi)的任何東西都會存在難度，具體會有進食速度減慢、進食困難、飲水嗆咳、咽下有梗阻感、發(fā)音費力、突刺不清晰等表現(xiàn)，一般會呈現(xiàn)為口期、咽期、口腔期的順序進展[2]。整個吞咽動作的控制是經(jīng)腦干反饋、咽食管局部反射，再經(jīng)大腦皮質(zhì)吞咽中樞共同完成，如果腦干以及大腦皮質(zhì)發(fā)生病變，就會出現(xiàn)程度不一的吞咽障礙[3]。腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙后會對進食形成嚴(yán)重影響，出現(xiàn)誤吸的可能性非常大，嚴(yán)重情況下會由于吸入性肺炎威脅患者生命安全[4]。所以做好腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練，改善患者吞咽功能，能夠使患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率得到下降，對于改善患者預(yù)后有顯著價值。

以往實施的護理干預(yù)僅僅注重疾病本身的護理，不注重患者身心多個層面的狀態(tài)改善。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷改進，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，使得臨床護理模式也出現(xiàn)了明顯變化，誕生了多種新型護理模式。集束化護理最開始主要是重癥監(jiān)護病房中的重癥患者護理中應(yīng)用，之后慢慢廣泛應(yīng)用于各個科室、各類疾病的臨床護理中。集束化護理強調(diào)將單一的護理方法轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)性，提升護理實施的規(guī)范性以及科學(xué)性，通過多種護理措施集中實施，最大程度發(fā)揮護理效果，提升康復(fù)質(zhì)量[5]。集束化護理認為多種護理措施共同實施會較單一護理措施單獨實施獲得更佳的效果，考慮是由于不同護理措施之間會形成協(xié)同作用，共同使得整體效果得到提升[6]。

該院對90例腦卒中吞咽障礙患者中的45例進行常規(guī)康復(fù)護理，另外45例實施集束化護理，對照結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組接受集束化護理后口期、咽期、食管期的吞咽功能評分均明顯優(yōu)于對照組，另外觀察組在護理后生存質(zhì)量中生理、心理、社會領(lǐng)域評分均較對照組明顯更高(P＜0.05)。有學(xué)者進行類似研究后發(fā)現(xiàn)，集束化護理能夠明顯緩解患者負面情緒，進而有助于患者生存質(zhì)量得到提升[7]，該研究結(jié)論與之具有一致性。

綜上所述，對腦卒中吞咽障礙患者實施集束化護理能夠幫助患者吞咽障礙程度得以減輕，提升吞咽功能，從而提升患者康復(fù)效果及生存質(zhì)量，值得推廣。

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