蘭昱前

平果縣人民醫(yī)院骨科，廣西百色 531499

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，這種類型的骨折在下肢骨折中大約占了1%，在脛骨骨折中大約占了3%～10%[1]。1911年由法國(guó)放射科醫(yī)生Destot首次將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折命名為Pilon骨折。Pilon骨折患者有較復(fù)雜的損傷機(jī)制，嚴(yán)重的骨折和軟組織損傷，且對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端的軟組織來說較薄弱供血較差，且會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，在骨科疾病中是一個(gè)治療的難題。經(jīng)研究，動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折對(duì)骨折部位血運(yùn)的干擾較小，可減少皮膚感染和壞死的發(fā)生[2]。

1 Pilon骨折的分型

原始Pilon骨折分為3種。①關(guān)節(jié)內(nèi)只有骨折，沒出現(xiàn)移位現(xiàn)象。②關(guān)節(jié)內(nèi)有移位，但基本是輕微粉碎性骨折或無粉碎性骨折。③最嚴(yán)重的Pilon骨折，其干骺端和關(guān)節(jié)內(nèi)都是粉碎性骨折。隨著不斷進(jìn)步的骨科固定技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展，已很少用到這種原始的Pilon骨折分型?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)界對(duì)Pilon骨折進(jìn)行了重新分類，更加準(zhǔn)確的對(duì)Pilon骨折進(jìn)行描述，比較公認(rèn)的Pilon骨折分型主要分為Ruedi—Allgower分型和AO/OTA分型[3]。Ruedi—Allgower分型:I型為無關(guān)節(jié)面粉碎情況，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有較小移位；II型為關(guān)節(jié)面有明顯移位，但壓縮和粉碎不嚴(yán)重；III型為有明顯的關(guān)節(jié)面有移位，而且關(guān)節(jié)面有比較嚴(yán)重的粉碎和壓縮。這是一種在臨床上比較常用的簡(jiǎn)單明了的分型。AO分型包括：A型指的是只是脛骨下端的骨折，并不牽扯關(guān)節(jié)面，然后根據(jù)骨折程度再分為3個(gè)不同的分型。B型指的是脛骨干和關(guān)節(jié)面相連，在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，然后根據(jù)骨折程度再分為3個(gè)不同的分型。C型指的是關(guān)節(jié)面和脛骨干之間全部骨折，然后根據(jù)脛骨干和關(guān)節(jié)面的骨折程度再分為3個(gè)不同的分型。

2 Pilon骨折的診斷

對(duì)于患者要仔細(xì)詢問相關(guān)病情，全面了解患者受傷部位和受傷原因，避免漏診。接近1/3的Pilon骨折患者會(huì)同時(shí)有足部損傷和小腿損傷，會(huì)有6%的患者同時(shí)有腓神經(jīng)損傷。對(duì)于Pilon骨折粉碎程度重的脛距關(guān)節(jié)面，踝關(guān)節(jié)會(huì)有結(jié)構(gòu)上的重疊，不能明確判斷骨折的移位情況。隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，可以更明確地判斷出Pilon骨折關(guān)節(jié)面的骨折程度和類型，對(duì)于動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折提供了依據(jù)[4]。若患者是開放性的骨折,骨折部位的骨質(zhì)缺損和嵌插癥狀較明顯,同時(shí)有血管和神經(jīng)上的損傷，關(guān)節(jié)面有超過2 cm的骨折塊移位，都需要采用手術(shù)方式來治療。選擇合適的手術(shù)治療時(shí)機(jī)會(huì)減少并發(fā)癥的發(fā)生，如開發(fā)性骨折在8 h內(nèi)沒有嚴(yán)重的傷口污染，要盡量在這個(gè)時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，但開放性Pilon骨折也經(jīng)常會(huì)有不同程度的軟組織損傷，把手術(shù)時(shí)間適當(dāng)往后推遲下，在術(shù)前給軟組織一個(gè)恢復(fù)的時(shí)間，也會(huì)在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于較嚴(yán)重的開放性骨折，有相對(duì)困難的治療過程，患者骨折早期的外固定措施和軟組織恢復(fù)情況，及手術(shù)切開內(nèi)固定，和應(yīng)用的抗菌素，后期的治療等都決定著患者骨折部位的愈合程度和病發(fā)癥的出現(xiàn)情況，所以對(duì)患者Pilon骨折進(jìn)行及時(shí)有效的診斷是非常關(guān)鍵的。

3 動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折的分析

隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高，CT技術(shù)更直觀準(zhǔn)確地表現(xiàn)出患者Pilon骨折部位的情況，對(duì)于動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折提供了科學(xué)依據(jù)[5]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和顯微技術(shù)的發(fā)展，更有效的保護(hù)了挫傷組織，避免各種皮瓣修復(fù)創(chuàng)面及組織的外露，大大減少了患者在Pilon骨折手術(shù)后的關(guān)節(jié)炎和感染、組織壞死的概率[6]。目前我國(guó)在嚴(yán)重的Pilon骨折治療方法上還需要進(jìn)一步研究探索，對(duì)于Pilon骨折引起的并發(fā)癥的預(yù)防上還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折手術(shù)前須根據(jù)軟組織損傷程度和骨折類型做出合理的分析，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)在手術(shù)中熟練運(yùn)用手術(shù)操作技巧，使患者的關(guān)節(jié)面得到良好的復(fù)位，靈活的選擇動(dòng)力外固定器，避免進(jìn)一步損傷軟組織，控制并發(fā)癥的出現(xiàn)，使患者能快速地恢復(fù)[7]?，F(xiàn)在越來越多的醫(yī)學(xué)者使用此法,避免對(duì)軟組織及骨血運(yùn)的破壞,此法治療Pilon骨折，強(qiáng)調(diào)暴露細(xì)致的軟組織,有效的剝離骨塊和間接復(fù)位的技術(shù),及指導(dǎo)早期活動(dòng)、晚期負(fù)重的原則,最大限度保護(hù)軟組織及骨的活力,進(jìn)行能使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的固定和關(guān)節(jié)面的復(fù)位。動(dòng)力外固定器與普通外固定器不同，它可以讓踝關(guān)節(jié)帶架保持軸向穩(wěn)定活動(dòng)。目前在治療Plion骨折方面有兩種動(dòng)力外固定器，一種外固定器是跨踝關(guān)節(jié)的，比如三腳固定器、環(huán)形外固定器和單邊外固定器等，第二種外固定器是不跨踝關(guān)節(jié)的，但是治療Plion骨折在臨床上基本都會(huì)用第一種外固定器。如果患者是粉碎性骨折，就不能只靠?jī)?nèi)固定治療，不同的外固定器有著不同的固定作用，對(duì)于跨踝關(guān)節(jié)的外固定器還可以幫助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的早期鍛煉[8]。但這樣也有弊端，如釘?shù)栏腥?、畸形愈合、骨不連等，臨床治療中單純靠外固定器治療的已經(jīng)越來越少，現(xiàn)在對(duì)于Pilon骨折大多采用動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療，這種Pilon骨折的治療方法可以使患者在手術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且手術(shù)創(chuàng)口小,內(nèi)固定簡(jiǎn)單,盡量在術(shù)中保護(hù)骨膜，少剝離軟組織,使軟組織和骨折塊相連,這樣有利于骨折和創(chuàng)口的愈合。動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折減少了患者骨折部位的皮膚壞死，對(duì)血運(yùn)的干擾較小，提高了Pilon骨折患者的治愈率，大大幫助了患者盡早地恢復(fù)健康[9]。

4 動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折并發(fā)癥及防治處理

隨著醫(yī)療水平的提高，動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折的并發(fā)癥明顯減少，但也會(huì)發(fā)生，在Pilon骨折治療時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生概率與軟組織損傷程度和骨折類型有關(guān)。避免和減少并發(fā)癥重要的一點(diǎn)就是準(zhǔn)確判斷患者骨折情況，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，并在手術(shù)中有嚴(yán)格的操作標(biāo)準(zhǔn)?；颊咴谶M(jìn)行Pilon骨折手術(shù)后，可能會(huì)出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征、傷口感染、部分皮膚壞死、傷口閉合困難等早期的并發(fā)癥；傷口感染和傷口閉合困難大多是因手術(shù)處理不及時(shí)，或切口間的距離太短及過度剝離軟組織造成的局部引流不充分和張力太高。采用動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折的方法，在手術(shù)中徹底清除創(chuàng)口，減少軟組織的損傷，并在手術(shù)后服用消腫藥物，加強(qiáng)引流，減少這種情況的發(fā)生。在手術(shù)晚期的并發(fā)癥有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、畸形愈合及慢性骨髓炎等。這是由于固定不穩(wěn)定，過多剝離軟組織導(dǎo)致的愈合問題，治療較困難。經(jīng)動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折，會(huì)大大降低患者在手術(shù)后皮膚感染和壞死的并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)治療Pilon骨折有重要意義。

綜上所述，要想使Pilon骨折患者有較好的療效，首先要對(duì)患者Pilon骨折情況做出準(zhǔn)確的診斷，抓住合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行治療。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的提高，動(dòng)力外固定器加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折大大提高了Pilon骨折的治愈率，降低了Pilon骨折并發(fā)癥的出現(xiàn)，縮短了Pilon骨折患者的康復(fù)時(shí)間，在Pilon骨折臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用和推廣。