張穎，張茂田，崔穎

上海市東海老年護(hù)理醫(yī)院，上海 201303

糖尿病足是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞[1]。全球約15%糖尿病患者中在生活的某一時間發(fā)生過足潰瘍或壞疽，糖尿病足造成的截肢是非糖尿病患者的15倍[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，科學(xué)、有效的足部護(hù)理措施可降低截肢率和致殘率40%～80%[3]，提高患者生存質(zhì)量。因此，對于糖尿病患者來說，積極預(yù)防治療糖尿病足具有重要的意義。

1 發(fā)病機(jī)制

糖尿病足的病變基礎(chǔ)是糖尿病血管病變和神經(jīng)病變，足部營養(yǎng)供給不良導(dǎo)致足部血管發(fā)生病變，感覺神經(jīng)受到損傷，引起肢體末梢神經(jīng)的保護(hù)性感覺減弱甚至喪失。年齡在65歲以上、病程超過10年、體重指數(shù)大、高血壓以及外傷等因素均是易發(fā)生糖尿病足的高危因素。

2 糖尿病足的分級

臨床通常采用Wagner分級法對糖尿病足的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級[4]：0級為有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；1級為表面潰瘍，臨床上無感染；2級為較深的潰瘍，常有軟組織炎，無膿腫及骨的感染；3級為深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級為局限性壞疽；5級為全足壞疽。

3 預(yù)防性護(hù)理措施

3.1 定期檢查

糖尿病是一種終身性的慢性疾病，通過定期檢查來了解病情變化，以便做出更具時效性的護(hù)理方案，檢查周期為3～6個月。包括：詢問病史、檢查神經(jīng)病變、足部皮膚檢查、血管狀態(tài)評估、足部用品檢查。

3.2 健康教育

研究表明，未接受過糖尿病健康宣教的患者，其足部潰瘍導(dǎo)致截肢的發(fā)生率是接受過健康教育患者的3倍，糖尿病的健康宣教和管護(hù)具有十分重要的作用[5]。因此，有必要采取健康講座、宣傳板、新媒體宣傳等方式，讓患者及家屬了解糖尿病的相關(guān)知識，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

3.3 日常足部護(hù)理

高?；颊呙咳兆悴繖z查，水平修剪指甲；水溫37℃為宜，擦干趾縫；避免赤足行走，穿鞋不穿襪，襪口不宜過緊；干燥瘙癢的皮膚應(yīng)使用潤滑油，實(shí)驗(yàn)證明賽膚潤治療糖尿病皮膚瘙癢癥有效[6]；有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員循序漸進(jìn)并貫穿始終地清除胼胝，恰當(dāng)理智地使用新型敷料，建立濕性愈合環(huán)境，早期徹底清創(chuàng)引流，同時積極控制血糖和感染等，就能促進(jìn)傷口愈合[7]；冬天不要使用熱水袋、電熱毯、烤燈，防燙傷同時注意防凍傷，夏天避免蚊蟲叮咬。

3.4 合理飲食

有研究證明，老年糖尿病足潰瘍的患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，并與炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時提供針對性的干預(yù)措施，改善患者的營養(yǎng)狀況[8]。飲食的總原則是低糖、低脂，嚴(yán)格控制鹽的攝入量，要合理搭配粗糧和細(xì)糧，多食用高纖維素食品，保證蛋白質(zhì)足量攝入。制定每日的進(jìn)餐時刻表，避免進(jìn)食糖類、高膽固醇高脂肪食物，少吃或不吃水果，患者須戒煙、戒酒。

3.5 運(yùn)動鍛煉

合理的運(yùn)動能有效促進(jìn)患者足部的血液循環(huán)。選擇有氧運(yùn)動為主：散步，慢跑、太極拳等。最佳運(yùn)動時間是餐后1 h（以進(jìn)食時間開始計(jì)時），合適的運(yùn)動強(qiáng)度計(jì)算方法：心率=170－年齡，活動時間為30～40 min（準(zhǔn)備活動開始計(jì)算，整理時間結(jié)束計(jì)算），隨身攜帶糖尿病卡以備不時之需。

3.6 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑按時按量服用，不能隨意增減藥量，不能隨意停止服藥，更不能擅自改變降血糖藥物種類。如果采用胰島素進(jìn)行治療，指導(dǎo)患者自行注射胰島素的正確方法，指導(dǎo)給藥劑量適宜和給藥時間準(zhǔn)確，經(jīng)常更換注射部位，同一部位注射會出現(xiàn)硬結(jié)，從而會削弱吸收效果，同時做好低血糖反應(yīng)的搶救工作。

3.7 控制血糖

發(fā)生足潰瘍的危險及足潰瘍的發(fā)展均與血糖密切相關(guān)，足潰瘍的預(yù)防應(yīng)從早期指導(dǎo)病人控制和監(jiān)測血糖開始?；颊叩目崭寡撬骄S持在6～8mmol/L為宜，餐后2 h血糖水平宜控制在8～10mmol/L。王西英[9]醫(yī)院，24.8%患者通過血糖儀記錄血糖值，目前是實(shí)施E化糖尿病管理項(xiàng)目中最為關(guān)鍵的技術(shù)，血糖儀自動儲存數(shù)據(jù)，患者到醫(yī)院就診并攜帶血糖儀，通過數(shù)據(jù)線下載血糖存儲數(shù)據(jù)并根據(jù)需要進(jìn)行打印，這些數(shù)據(jù)除了顯示患者每天的血糖測試結(jié)果之外，還有助于醫(yī)護(hù)人員對糖尿病治療和管理做出決策。

4 創(chuàng)面治療性護(hù)理措施

4.1 常規(guī)護(hù)理

潰瘍較淺，用0.9%生理鹽水100 mL加常規(guī)胰島素6 U進(jìn)行沖洗，慶大霉素8W U濕敷創(chuàng)面，用無菌紗布包扎，換藥2次/d；潰瘍較深，清創(chuàng)是治療糖尿病足感染的關(guān)鍵，有利于控制感染，又能加速肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合，但清創(chuàng)不易過大，分次清除壞死組織，特別對于有出血傾向、免疫系統(tǒng)疾病、組織灌注不足或長期服用抗凝劑者更應(yīng)謹(jǐn)慎[10]；根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素靜脈點(diǎn)滴。

4.2 新型換藥敷料應(yīng)用

凝膠制劑在創(chuàng)面保持有效的藥物濃度，形成不適合細(xì)菌生長繁殖的微環(huán)境；藻酸鹽敷料是一種新型的水膠體敷料，對于創(chuàng)面的滲出液有高度的吸收能力，促進(jìn)上皮組織增生；泡沫敷料，能吸收滲液，提供濕性環(huán)境，聯(lián)合減壓，促進(jìn)肉芽生長和傷口愈合；銀離子是天然廣譜抗菌劑，適用于感染的傷口。

4.3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)

封閉負(fù)壓引流技術(shù)作為創(chuàng)面修復(fù)新技術(shù)，在糖尿病足患者治療中得到廣泛的應(yīng)用。使創(chuàng)面相對清潔，保持濕潤環(huán)境，為肉芽組織創(chuàng)造良好的生長環(huán)境；持續(xù)負(fù)壓可以高效引流，使膿性分泌物及脫落壞死組織引流出體外；解決了傳統(tǒng)治療中竇道引流不暢，消除細(xì)菌培養(yǎng)基；促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。護(hù)理人員應(yīng)觀察裝置是否漏氣，合理控制壓力，記錄引流液的量和顏色。

4.4 高壓氧治療

高壓氧能夠提高動脈血氧分壓，且增加血氧彌漫及促進(jìn)血管生成，又能改善血流，促進(jìn)傷口神經(jīng)組織的修復(fù)及神經(jīng)傳導(dǎo)，還原促進(jìn)表皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖，促膠原合成及生長因子的分泌[11]。所以高壓氧能夠促使?jié)兠娓纳平M織供養(yǎng)，還可以促進(jìn)潰瘍組織愈合。

4.5 介入治療

血管介入放射治療糖尿病足是采用經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)改善患足血供的有效技術(shù)。研究結(jié)果顯示，糖尿病足患者采用控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)等常規(guī)治療6個月后進(jìn)行介入治療，94%的患者踝肱指數(shù)得到提高，下肢血流灌注明顯改善，效果顯著，具有重要的臨床實(shí)用價值[12]。

4.6 截肢護(hù)理

觀察敷料有無滲血，換藥1次/d，保持傷口的清潔干燥；殘端用彈力繃帶包扎，勿包扎過緊引起軟組織損傷或壞死，患肢用軟枕墊高20～30°，以便靜脈回流減輕腫脹；康復(fù)科早日介入，按摩患肢2次/d，30 min/次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止壓力性損傷的發(fā)生。

5 心理護(hù)理

糖尿病足病情嚴(yán)重，病程長易反復(fù)，患者對未來充滿了擔(dān)憂和恐懼，對治療缺乏信心，容易導(dǎo)致患者焦慮抑郁。研究結(jié)果顯示，患者抑郁程度越嚴(yán)重其照顧者生命質(zhì)量越低[13]，給家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。因此護(hù)理人員需定期對患者進(jìn)行心理評估，采用多種心理疏導(dǎo)對患者進(jìn)行心理護(hù)理，充分發(fā)揮家屬的作用，讓患者感受到更多的關(guān)懷和愛護(hù)，保持樂觀，增強(qiáng)治療的信心。

6 結(jié)語

糖尿病足是一種進(jìn)行性發(fā)展的終身性疾病，迄今仍無根治療法，但是科學(xué)、有效的足部護(hù)理措施可降低截肢率和致殘率，提高患者生存質(zhì)量。因此，需重視對患者開展預(yù)防性護(hù)理和治療性創(chuàng)面護(hù)理在內(nèi)的專業(yè)措施，從而為延緩疾病進(jìn)程、改善預(yù)后創(chuàng)造良好的條件。