張隆盛　張歡楷　林耿彬　楊鐸　黃熙揚(yáng)　黃志良

揭陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科（廣東揭陽(yáng) 522000）

胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后往往出現(xiàn)劇烈疼痛，疼痛影響患者快速康復(fù)，因此胸腔鏡患者及時(shí)給予完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要。臨床上常用阿片類藥物進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，鑒于單獨(dú)使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生率高［1］，不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用已成為臨床上最常用的多模式鎮(zhèn)痛方法［2-3］。右美托咪定是高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，安全性高。研究表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能明顯緩解患者脊柱術(shù)后疼痛，減少舒芬太尼用量，降低惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率［4］，但目前兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛國(guó)內(nèi)少有公開(kāi)報(bào)道。本研究旨在觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究獲得揭陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2016年1月至2017年9月在我院擇期行胸腔鏡單側(cè)肺葉切除術(shù)患者60例，性別不限，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡40～65歲，體質(zhì)量45～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的肝腎疾病，濫用精神藥物或長(zhǎng)期大量飲酒，右美托咪定或舒芬太尼過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美組（DS組）和對(duì)照組（S組），每組30例。

1.2麻醉方法所有患者入室后常規(guī)行BP、ECG、SpO2、HR和Narcotrend（NT）監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。依次靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，待肌松良好行雙腔支氣管插管，帝視內(nèi)鏡定位確認(rèn)導(dǎo)管位置后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。側(cè)臥位后再次確定導(dǎo)管位置及單肺通氣情況，機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率12～16次/min、吸呼比為 1∶2、FiO2100%、氧流量2 L/min。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.4 μg/（kg·min）、阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/（kg·h），維持NT范圍為D2～E0。術(shù)畢將患者送至麻醉恢復(fù)室，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除雙腔管，拔管后10 min連接PCIA，配方如下：DS組，右美托咪定2.0 μg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 mL；S組，舒芬太尼2.0 μg/kg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 mL。參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷劑量2 mL，維持速率2 mL/h，PCA劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo)記錄術(shù)后 2（T0）、6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）、48（T5）h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化情況。記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5的靜息（VASR）和咳嗽（VASC）VAS評(píng)分（0分，無(wú)痛；1～3分，偶有輕微疼痛，但可以忍受；4～6分，中度疼痛，影響睡眠，但尚可忍受；7～10分，劇烈疼痛，無(wú)法忍受）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分，不安靜，焦躁；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分，淺睡眠狀態(tài)，容易喚醒；5分，入睡，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)，呼喚無(wú)反應(yīng)）。記錄術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用量。記錄術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后由一位不知分組的麻醉醫(yī)師觀察并記錄。

當(dāng)VASR≥3分或VASC≥5分時(shí)，按壓PCA鍵，若效果仍不滿意則靜脈注射舒芬太尼2.5 μg，若仍不滿意則退出本試驗(yàn)；發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/min，持續(xù)時(shí)間＞10 min），暫停PCIA并給予靜脈注射納洛酮0.2 mg/次，必要時(shí)重復(fù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料的比較Tab.1　Comparison of general data between two groups±s

例數(shù)性別（男/女，例）年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）ASA（Ⅰ/Ⅱ）手術(shù)時(shí)間（min）DS組30 18/12 50.12±4.21 172.31±5.92 65.25±7.14 21/9 135.24±13.23 S組30 20/10 51.34±5.62 170.51±6.33 64.34±6.22 19/11 129.71±15.43

2.2兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較與S組比較，DS組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較Tab.2　Comparison of hemodynamics at different time points between the two groups ±s

表2　兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較Tab.2　Comparison of hemodynamics at different time points between the two groups ±s

注：與S組比較，aP＜0.05

T0T1T2T3T4T5指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）組別DS組S組DS組S組86.21±4.94a 99.42±7.24 75.13±3.47a 86.04±5.92 84.21±4.34a 98.34±8.52 70.05±3.23a 85.41±5.42 83.56±4.21a 97.34±7.24 68.22±3.03a 83.24±5.32 82.41±4.12a 97.23±6.91 65.52±2.82a 81.27±5.14 80.91±3.83a 97.40±6.22 65.24±2.73a 81.34±4.82 80.21±3.45a 96.24±5.52 63.23±2.25a 78.28±4.76

2.3兩組患者各時(shí)點(diǎn)VASR、VASC和Ramsay評(píng)分的比較與S組比較，DS組患者T1～T3時(shí)VASR、VASC評(píng)分明顯降低（P＜0.05），兩組患者各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用量的比較與S組比較，DS組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用量明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較與S組比較，DS組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表3　兩組患者各時(shí)點(diǎn)VASR、VASC和Ramsay評(píng)分的比較Tab.3　Comparison of VASR,VASC and Ramsay scores between two groups at different time points　±s

表3　兩組患者各時(shí)點(diǎn)VASR、VASC和Ramsay評(píng)分的比較Tab.3　Comparison of VASR,VASC and Ramsay scores between two groups at different time points　±s

注：與S組比較，aP＜0.05

T0T1T2T3T4T5指標(biāo)VASR VASC Ramsay組別DS組S組DS組S組DS組S組1.61±0.22 1.84±0.34 2.22±0.41 2.44±0.45 2.42±0.52 2.24±0.41 1.81±0.32a 2.40±0.53 2.31±0.43a 2.98±0.55 2.51±0.58 2.32±0.45 2.02±0.37a 2.62±0.53 2.41±0.45a 3.01±0.56 2.62±0.63 2.40±0.51 2.32±0.57a 2.92±0.35 2.62±0.48a 3.42±0.60 2.68±0.65 2.50±0.54 2.22±0.49 2.31±0.32 2.91±0.50 3.30±0.58 2.41±0.50 2.26±0.42 2.04±0.35 2.10±0.38 2.52±0.46 2.73±0.49 2.31±0.45 2.12±0.31

表4　兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用量的比較Tab.4　Comparison of patients after 48 hours analgesia pump press times and sufentanil between two groups ±s

表4　兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用量的比較Tab.4　Comparison of patients after 48 hours analgesia pump press times and sufentanil between two groups ±s

注：與S組比較，aP＜0.05

組別DS組S組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）3.32±0.32a 10.23±0.52舒芬太尼用量（μg）101.31±10.34a 130.58±15.45

表5　兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較Tab.5　Comparison of adverse reactions after 48 hours analgesia例（%）

3　討論

胸科術(shù)后患者往往出現(xiàn)劇烈疼痛，主要與傷口腫脹、留置胸管等有關(guān)。急性疼痛若未及時(shí)得到有效控制，則容易演變?yōu)殚L(zhǎng)期的慢性疼痛，給患者生理心理帶來(lái)嚴(yán)重不良影響［5-6］，降低患者生存質(zhì)量，影響患者快速康復(fù)，因此及時(shí)給予完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)胸科手術(shù)患者恢復(fù)及預(yù)后有重要意義。

臨床上多采用阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛。雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但要達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，需使用較大劑量阿片類藥物，因此與之伴隨的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率升高。不同作用機(jī)制藥物聯(lián)合應(yīng)用的多模式鎮(zhèn)痛方法既提供良好的鎮(zhèn)痛，又大大減少了大劑量阿片類藥物單獨(dú)使用所致的不良反應(yīng)［2］。

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，與α2：α1受體結(jié)合比例為 1 600∶1。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用且不發(fā)生呼吸抑制，同時(shí)還有抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥和抗寒顫等作用［7］。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用主要與作用于中樞α2受體有關(guān)，多項(xiàng)研究表明圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能減少阿片類藥物的使用，降低阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片受體激動(dòng)藥，作用強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍，靜脈給藥后迅速起效并達(dá)到高峰發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，是靜脈鎮(zhèn)痛的常用藥物，但舒芬太尼單獨(dú)用于PCIA呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)多，增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。臨床上多采用小劑量舒芬太尼復(fù)合其他藥物（如非甾體類藥物等）進(jìn)行PCIA［2］。本研究選擇2.0 μg/kg右美托咪定復(fù)合1.5 μg/kg舒芬太尼和2.0 μg/kg舒芬太尼單獨(dú)使用進(jìn)行比較，結(jié)果顯示DS組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR均明顯低于S組，DS組術(shù)后6、12、24 h VASR和VASC評(píng)分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量、48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于S組，表明右美托咪復(fù)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼單獨(dú)使用，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定且節(jié)約舒芬太尼的使用。兩組患者在術(shù)后2、36、48 h的VASR和VASC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與手術(shù)結(jié)束后2 h體內(nèi)麻醉藥物殘留和術(shù)后36 h已過(guò)疼痛高峰期有關(guān)。

右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在圍術(shù)期的應(yīng)用非常廣泛，研究［8］發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于經(jīng)腹子宮切除術(shù)后PCIA，能提供良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)提高患者睡眠質(zhì)量。儲(chǔ)靖等發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鼻腔給用藥用于兒童口腔科門(mén)診手術(shù)，能提供滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果且不伴有心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。高潔等發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于結(jié)腸癌術(shù)后PCIA，能提供良好的鎮(zhèn)痛效果且抑制炎性反應(yīng)。李偉等發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于慢性硬膜下鉆孔引流術(shù)患者的麻醉，鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于右美托咪定的單獨(dú)應(yīng)用。

本研究不足之處，設(shè)置右美托咪定及舒芬太尼劑量單一，不能準(zhǔn)確反映兩者量效關(guān)系，納入的研究樣本比較少，對(duì)照組設(shè)置單一，其具體的臨床應(yīng)用效果仍需要進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)右美托咪定不同劑量所產(chǎn)生的影響的進(jìn)一步研究是必要的，下一步研究打算將右美托咪定劑量分組增多，從而進(jìn)一步探討其最佳劑量及與之配伍的舒芬太尼的最佳劑量。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后PCIA使用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼不僅能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果且血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，同時(shí)減少舒芬太尼用量，降低惡心嘔吐發(fā)生率。

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