姚紅愛(ài)　王波　馬世穎　楊義輝

貴州省遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科（貴州遵義 563000）

近年來(lái)隨著二次剖宮產(chǎn)率的提高，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生率也逐年增加。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期容量管理對(duì)麻醉來(lái)說(shuō)是一個(gè)難點(diǎn)，妊娠32～34周時(shí)全身血漿容量達(dá)到高峰，全身血漿容量較正常時(shí)增加600～800 mL，顯著增加的血漿容量會(huì)增加肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差和肺內(nèi)分流，導(dǎo)致出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫；另外妊娠期雌激素水平升高所致肺毛細(xì)血管通透性增高，也增加了肺水腫的危險(xiǎn)［1］。常規(guī)補(bǔ)液方案雖廣泛應(yīng)用于臨床，但存在晶體液比例較高、總量可能偏大、術(shù)后伴有高乳酸血癥和凝血功能紊亂、以及補(bǔ)液不當(dāng)增加術(shù)后重要臟器發(fā)生功能不全，因此合理而優(yōu)化的容量治療方案尤為重要［2-4］。本研究，首次在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者行剖宮產(chǎn)術(shù)中利用FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)計(jì)算每搏輸出量增加值（△stroke volume，△SV）（維持術(shù)中患者△SV＜12%）指導(dǎo)輸液，觀(guān)察對(duì)圍術(shù)期液體容量及凝血功能的影響，進(jìn)一步為臨床液體治療提供更優(yōu)方案。

1　材料與方法

1.1病例選擇與分組本研究已獲遵義市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者80例，年齡22～41歲，體質(zhì)指數(shù)20～29.5 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除條件：術(shù)前有心衰腎功能不全，凝血異常，者前有肺部感染，嚴(yán)重貧血，麻醉藥物過(guò)敏以及術(shù)中麻醉方式改變。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為2組（n=40）：常規(guī)補(bǔ)液組（N組）和目標(biāo)管理補(bǔ)液組（G組）。

1.2麻醉方法患者均無(wú)術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG和SpO2。開(kāi)放上肢靜脈通路，局麻下做左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），G組患者連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。依次靜脈注射丙泊酚（1.5 mg/kg），瑞芬太尼（1.0 μg/kg），維庫(kù)溴銨（0.15 mg/kg）誘導(dǎo)氣管插管，同時(shí)手術(shù)開(kāi)始，胎兒娩出后以丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。

1.3術(shù)中液體管理方案所有患者麻醉前按照Miller麻醉學(xué)規(guī)范處理，其中，失血＜15%全身血容量時(shí)，以HES等量補(bǔ)充，當(dāng)失血＞15%全身血容量時(shí)，輸注等量血漿紅細(xì)胞懸液。維持目標(biāo)：MBP＞70 mmHg，CVP＜12 cmH2O，HR ＜100次/min，尿量至少0.5 mL/（kg·h）。G組患者連接FloTrac/Vigileo心排量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)后測(cè)定T0時(shí)刻的MBP、HR、CVP、△SV作為基礎(chǔ)值，麻醉后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液5 mg/（kg·h），同時(shí)根據(jù)△SV ＜ 12%為目標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液［3］。當(dāng)SVV＞12%時(shí)，提示可能存在低血容量，則于5 min內(nèi)靜脈輸注羥乙基淀粉溶液（hydroxyethyl starch，HES）溶液3 mL/kg，如未達(dá)標(biāo)，則反復(fù)直至SVV＜12%。兩組患者如果術(shù)中發(fā)生低血壓（降低幅度＞基礎(chǔ)值的20%）時(shí)，每次給予去氧腎上腺素25 μg。所有患者均嚴(yán)密觀(guān)察生命體征相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.4測(cè)定指標(biāo)記錄患者術(shù)中晶體液、膠體液、血漿及紅細(xì)胞輸入總量，尿量；記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉后 5 min（T1）、10 min（T2）、胎兒娩出（T3）、子宮體肌注10 U縮宮素后5 min（T4）以及術(shù)畢（T5）時(shí)MBP、HR、CVP、△SV、CI的變化，術(shù)中去氧腎上腺素的用量，檢測(cè)術(shù)前和術(shù)畢乳酸和凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)和麻醉時(shí)間、胎兒取出時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況比較Tab.1　Comparison of general situation between two groups±s

表1　兩組患者一般情況比較Tab.1　Comparison of general situation between two groups±s

指標(biāo)年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ）術(shù)前血紅蛋白（g/L）孕周（周）手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）麻醉到胎兒取出時(shí)間（min）切皮到胎兒取出時(shí)間（min）常規(guī)補(bǔ)液組（n=40）26.33±5.4 25.3±1.3 34/6 11.2±1.6 35.1±3.2 102.2±45.6 112.6±48.4 25.4±21.2 18.9±16.9目標(biāo)管理補(bǔ)液組（n=40）28.2±6.4 26.7±1.8 32/8 11.9±2.2 35.8±2.9 114.3±34.8 123.3±44.2 26.9±18.6 20.1±16.3

2.2術(shù)中低血壓發(fā)生情況術(shù)中兩組患者的出血量、紅細(xì)胞及血漿輸入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與N組比較，G組患者術(shù)中晶體輸入量、術(shù)中發(fā)生低血壓的次數(shù)、去氧腎上腺素用量明顯減少（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)中低血壓出現(xiàn)次數(shù)和去氧腎上腺素用量的比較Tab.2　Comparison of the number of intraoperative hypotension and the amount of phenylephrine in the two groups±s

表2　兩組患者術(shù)中低血壓出現(xiàn)次數(shù)和去氧腎上腺素用量的比較Tab.2　Comparison of the number of intraoperative hypotension and the amount of phenylephrine in the two groups±s

注：與常規(guī)補(bǔ)液組比較，aP＜0.05

指標(biāo)出血量（mL）懸浮紅細(xì)胞輸入量（mL）血漿輸入量（mL）晶體輸入量（mL）尿量（mL）低血壓出現(xiàn)次數(shù)（次）去氧腎上腺素（μg）N組（n=40）728±212 313±198 420±80 1 890±230 690±180 8 220±40 G組（n=40）655±206 302±212 370±60 1320±180a 840±210a 4a 150±30a

2.3術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況與麻醉誘導(dǎo)前（T0）比較，兩組患者在術(shù)中（T2、T3、T4）及術(shù)后（T5）CVP、MBP、CI均升高（P＜0.05），而△SV降低（P＜0.05），HR無(wú)明顯差異（P＞0.05）；與N組比較，G組患者在術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)（T2、T3、T4）及術(shù)畢（T5）CVP、MBP、CI明顯升高（P＜0.05），而△SV明顯降低（P＜0.05），HR無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化指標(biāo)Tab.3　Comparison of hemodynamics in patients with two groups　±s

注：與麻醉誘導(dǎo)前比較，aP＜0.05；與常規(guī)補(bǔ)液組比較，BP＜0.05

時(shí)間點(diǎn)組別N組（n=40）G組（n=40）T0　T1　T2　T3　T4　T5　T0　T1　T2　T3　T4　T5 CVP（mmHg）5.2±0.8 6.7±0.6a 6.5±0.5a 7.1±1.4a 6.7±0.5a 6.4±0.4a 4.7±0.4 5.9±0.5a 8.0±0.4aB 8.2±0.6aB 8.4±0.3aB 8.8±0.2aB MBP（mmHg）90±15 106±13a 102±12a 106±14a 105±13a 108±15a 96±14 101±11a 116±13aB 118±12aB 119±11aB 120±13aB HR（次/min）88±22 90±13 98±16 92±13 88±15 94±11 83±13 91±11 91±13 88±12 86±12 90±12 CI［L/（min·m2）］3.2±0.8 3.4±0.6a 2.9±0.5a 3.3±0.8a 3.2±0.5a 3.5±0.8a 3.3±0.6 3.5±0.8a 3.4±0.6aB 3.6±0.6aB 3.5±0.5aB 3.6±0.4aB△SV（%）13.4±1.6 12.5±1.6a 10.2±1.3a 9.4±0.9a 8.2±0.4a 8.8±0.6a 13.1±1.1 9.3±0.7a 7.2±0.6aB 6.8±0.5aB 5.5±0.2aB 5.5±0.3aB

2.4血液乳酸含量及凝血功能變化情況與麻醉誘導(dǎo)前（T0）比較，兩組患者術(shù)畢（T5）時(shí)乳酸含量、PT、APTT、TT明顯升高，而FIB明顯降低（P＜0.05）；術(shù)畢（T5），與N組比較，G組患者乳酸含量、PT、APTT、TT明顯降低，而FIB明顯高于N組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4　兩組患者術(shù)前與術(shù)后乳酸和凝血功能指標(biāo)比較Tab.4　Comparison of lactic acid content and blood coagulation in preoperation and postoperation between two groups　±s

表4　兩組患者術(shù)前與術(shù)后乳酸和凝血功能指標(biāo)比較Tab.4　Comparison of lactic acid content and blood coagulation in preoperation and postoperation between two groups　±s

注：與麻醉誘導(dǎo)前比較，aP＜0.05；與常規(guī)補(bǔ)液組比較，bP＜0.05

指標(biāo)乳酸（mmol/L）PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（/L）組別N組（n=40）G組（n=40）N組（n=40）G組（n=40）N組（n=40）G組（n=40）N組（n=40）G組（n=40）N組（n=40）G組（n=40）麻醉前（T0）1.01±0.22 1.02±0.14 10.5±0.8 11.2±0.6 28.2±2.2 29.1±2.6 16.4±1.2 15.9±0.8 4.35±1.4 4.61±1.1術(shù)畢（T5）1.45±0.36a 1.23±0.2ab 16.8±1.1a 13.1±0.9ab 33.5±2.6a 30.1±1.2ab 20.2±1.5a 17.1±1.1ab 3.9±1.1a 2.3±0.8ab

3　討論

近年來(lái)隨著圍手術(shù)期加速康復(fù)外科（en?hanced recovery after Surgery，ERAS）概念的提出，如何維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、組織器官灌注以及術(shù)后凝血功能等方面提出了挑戰(zhàn)［5-6］。而目標(biāo)導(dǎo)向輸液，更加強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液的個(gè)體化、實(shí)時(shí)化、動(dòng)態(tài)化，更加適用于臨床圍術(shù)期容量治療［7-8］。本研究采用FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲得相關(guān)參數(shù)（△SV、CI、CO等）指導(dǎo)補(bǔ)液。△SV值越大表明有效血容量不足越明顯，具有預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)的能力。與傳統(tǒng)的檢測(cè)指標(biāo)比較，具有更好的特異性和靈敏性［9］?！鱏V＜12%為容量充足的指標(biāo)，其數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性已經(jīng)被大規(guī)模的健康自愿者和圍術(shù)期患者所證實(shí)［3，6］，更加適用于高難度、大手術(shù)過(guò)程中容量治療策略。

本研究結(jié)果顯示，G組較N組晶體量輸入量少，術(shù)中低血壓出現(xiàn)次數(shù)和去氧腎上腺素用量也明顯降低，提示常規(guī)補(bǔ)液在擴(kuò)容效力和維持有效循環(huán)血量方面的作用稍差，說(shuō)明目標(biāo)管理補(bǔ)液可以根據(jù)患者手術(shù)過(guò)程中血容量的動(dòng)態(tài)變化，通過(guò)容量管理手段及時(shí)調(diào)整循環(huán)血量，使心功能處于最佳狀態(tài)，進(jìn)而保證血液動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，更有助于維護(hù)患者的生命安全［8］，比傳統(tǒng)的采用參照MBP、CVP來(lái)指導(dǎo)圍術(shù)期的液體治療可能造成過(guò)度擴(kuò)容能，極大減少?lài)g(shù)期血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)的發(fā)生。

血清乳酸水平可以反映組織臟器氧供與氧耗平衡情況［10］。眾所周知，乳酸水平與患者術(shù)后重要器官衰竭和病死率均呈正相關(guān)，故盡早降低血清乳酸濃度尤為重要。本研究結(jié)果表明，術(shù)畢時(shí)兩組血清乳酸濃度增加，且N組增高程度大于G組，說(shuō)明目標(biāo)管理補(bǔ)液都有助于改善組織微循環(huán)灌注，減少乳酸的生成，堆積。另外，G組尿量明顯多于N組，再次說(shuō)明目標(biāo)管理補(bǔ)液由于良好的組織灌注更有利于維護(hù)腎功能。

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中出血多，不當(dāng)?shù)男g(shù)中液體管理會(huì)加重術(shù)后凝血功能的障礙［11］，術(shù)中液體輸注過(guò)量將導(dǎo)致稀釋性血小板降低，使凝血功能受損，纖溶系統(tǒng)激活而導(dǎo)致的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的酶動(dòng)力降低也是術(shù)后凝血功能障礙的常見(jiàn)原因［12］。本研究中，采用液體管理后，其術(shù)后凝血功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，能改善剖宮產(chǎn)術(shù)后的凝血功能。

綜上所述，目標(biāo)管理補(bǔ)液，較常規(guī)補(bǔ)液更適合于前置胎盤(pán)患者圍術(shù)期容量治療。

［1］LEE J Y，KWON H J，PARK S W，et al.Acute pulmonary edema caused by takotsubo cardiomyopathy in a pregnant wom?an undergoing transvaginal cervical cerclage：A case report［J］.Medicine，2017，96（1）：e5536.

［2］MENG L，HEERDT P M.Perioperative goal?directed haemody?namic therapy based on flow parameters：a concept in evolution［J］.Br J Anaesth，2016，117（suppl 3）：3?17.

［3］D ANGELO M，HODGEN R K.Wet or dry？ a review of intra?venous fluid administration in anesthesia practice［J］.Annu Rev Nurs Res，2017，35（1）：221?239.

［4］THIELE R H，RAGHUNATHAN K，BRUDNEY C S，et al.American Society for Enhanced Recovery（ASER）and Periop?erative Quality Initiative（POQI）joint consensus statement on perioperative fluid management within an enhanced recovery pathway for colorectal surgery［J］.Perioper Med ，2016，5：24.

［5］LJUNGQVIST O，SCOTT M，F(xiàn)EARON K C，et al.Enhanced recovery after surgery：a review［J］.JAMA Surg，2017，152（3）：292.

［6］MILLER T E，ROCHE A M，MYTHEN M，et al.Fluid man?agement and goal?directed therapy as an adjunct to Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）［J］.Can J Anaesth，2015，62（2）：158?168.

［7］RIPOLLES J，ESPINOSA A，MARTINEZ HURTADO E，et al.Intraoperative goal directed hemodynamic therapy in noncar?diac surgery：a systematic review and meta?analysis［J］.Braz J Anesthesiol，2016，66（5）：513?528.

［8］KRATZ T，SIMON C，F(xiàn)ENDRICH V，et al.Implementation and effects of pulse?contour?automated SVV/CI guided goal di?rected fluid therapy algorithm for the routine management of pancreatic surgery patients［J］.Technol Health Care，2016，24（6）：899?907.

［9］MAVROUDIS C，ALEVIZOS L，STAMOU K M，et al.Hemo?dynamic monitoring during heated intraoperative intraperitoneal chemotherapy using the flotrac/vigileo system［J］.Int Surg，2015，100（6）：1033?1039.

［10］ALBAENI A，CHANDRA STROBOS N，VAIDYA D，et al.Predictors of early care withdrawal following out?of?hospital car?diac arrest［J］.Resuscitation，2014，85（11）：1455?1461.

［11］SIHLER K C，NAPOLITANO L M.Complications of massive transfusion［J］.Chest，2010，137（1）：209?220.

［12］OKEEFFE T，REFAAI M，TCHORZ K，et al.A massive trans?fusion protocol to decrease blood component use and costs［J］.Arch Surg，2008，143（7）：686?691.