孟慶中，江春麗，王繼欣，陳 麗

(1.寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安710003)

女性性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)是指女性性生活期間感覺(jué)和/或功能異常的臨床綜合癥，主要體現(xiàn)在性欲和性興奮下降、無(wú)快感體現(xiàn)和盆腔疼痛。普通人群中10%～30%的女性經(jīng)歷過(guò)FSD，初產(chǎn)婦產(chǎn)后1年盆腔功能紊亂合并FSD的比例更高達(dá)58%[1]。有研究認(rèn)為盆底肌肉(pelvic floor muscle，PFM)運(yùn)動(dòng)節(jié)律、強(qiáng)度和收縮力是陰道感受性和應(yīng)答性的主要原因，是性高潮出現(xiàn)的重要機(jī)制[2]。盆底肌肉功能增強(qiáng)不僅能改善陰道緊縮度和性交感覺(jué)，還更容易達(dá)到性喚起、陰道潤(rùn)滑和性高潮[3]，但目前不同的研究結(jié)果差異較大[4]。盆底肌肉鍛煉(pelvic floormuscle training，PFMT)是國(guó)際上治療壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂的一線手段[5]，但針對(duì)FSD的預(yù)防和治療效果目前尚未達(dá)成共識(shí)。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)PFMT對(duì)產(chǎn)后陰道癥狀、性功能、性交困難和尿失禁的治療效果，本研究選擇部分產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2013年6月至2016年12月在寶雞市婦幼保健院及西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的產(chǎn)婦，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲，漢族；②初產(chǎn)婦，單活胎分娩后第6周；③產(chǎn)后至少進(jìn)行過(guò)三次性生活；④了解研究?jī)?nèi)容，自愿配合康復(fù)訓(xùn)練并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次妊娠分娩時(shí)胎齡<36w；②曾使用真空胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗或陰道側(cè)切術(shù)等助產(chǎn)術(shù)者；③Ⅱ度及以上會(huì)陰撕裂；④合并糖尿病、妊高癥及新生兒呼吸窘迫綜合征、病理性黃疸等母嬰疾病。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦147例，按隨機(jī)表隨機(jī)分為PFMT組74例和對(duì)照組73例，兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、文化程度、母乳喂養(yǎng)、避孕方式、肛提肌功能不全、首次性生活時(shí)間等資料組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組人口學(xué)及病情資料組間比較Table 1 Comparison of demographic and disease data

1.2治療方法

所有產(chǎn)婦均由同一名高年資康復(fù)師進(jìn)行PFMT指導(dǎo)，正確的PFMT是指產(chǎn)婦主動(dòng)收縮盆底肌肉，使會(huì)陰向骨盆底部開(kāi)口收縮，經(jīng)肉眼和陰道觸診可以確定。PFMT組每周參加一次康復(fù)指導(dǎo)，要求產(chǎn)婦每天進(jìn)行3次(組)盆底肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，8～12個(gè)/次，產(chǎn)婦在日記卡中記錄PFMT依從性。對(duì)照組不接受特殊康復(fù)訓(xùn)練，僅對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)健康指導(dǎo)。

1.3評(píng)價(jià)方法

治療效果由獨(dú)立的研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)，其對(duì)產(chǎn)婦的分組情況保持盲態(tài)。產(chǎn)婦在產(chǎn)后第6周(入組前)和第6個(gè)月填寫調(diào)查問(wèn)卷，同時(shí)進(jìn)行超聲和壓力計(jì)測(cè)量，入選的產(chǎn)婦根據(jù)會(huì)陰部三維超聲檢查分為肛提肌功能異常組和正常組，判斷方法采用Dietz等[6]描述的方法，評(píng)價(jià)矢狀位平面PFM最大的收縮程度，以盆底肛提肌尿道間隙(levator-urethra gap，LUG)>2.5cm為肛提肌功能異常；陰道靜息壓力采用力轉(zhuǎn)化器測(cè)定，氣囊力探頭置于陰道口內(nèi)側(cè)3.5cm處，測(cè)量產(chǎn)婦PFM無(wú)活動(dòng)時(shí)陰道內(nèi)收縮壓力最大值，正常為30～80mmH2O。采取女性性功能指數(shù)(female sexual function index, FSIFI)對(duì)性功能水平進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容包括性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個(gè)領(lǐng)域，每項(xiàng)0(1)～5分?jǐn)?shù)越高，則表明性功能越好[7]。性交困難和尿失禁采用中文版改良布里斯托問(wèn)卷(International Consulta￣tion on Incontinence Modular Question￣naire-Female Lower Urinary Tract Symptoms sexual，ICIQ-FLUTSsex)評(píng)分，性交困難：0分表示無(wú)影響、1分表示偶爾影響、2分表示有時(shí)影響、3分表示嚴(yán)重影響；尿失禁：性生活時(shí)漏尿情況，0分表示無(wú)漏尿、1分表示偶爾漏尿、2分表示有時(shí)漏尿、3分表示嚴(yán)重漏尿[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用MannWhitheyU檢驗(yàn)；兩組治療前后性功能和陰道癥狀比較以治療前為協(xié)變量，療后組間進(jìn)行協(xié)方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果

兩組產(chǎn)婦無(wú)1例產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染病例。PFMT組有6例產(chǎn)婦無(wú)法堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，自愿退出研究，兩組各有3例和5例產(chǎn)婦拒絕隨訪或失訪，各有5例和3例產(chǎn)婦再次懷孕，數(shù)據(jù)均不納入分析。PFMT組和對(duì)照組各有60例和65例產(chǎn)婦完成研究。兩組研究間期無(wú)嚴(yán)重不良事件報(bào)告。

2.2治療效果

兩組基線FSIFI、性交困難和尿失禁處于輕中度水平，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后PFMT組陰道靜息壓力高于對(duì)照組(均P<0.05)，而FSIFI性功能和陰道癥狀組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。按LUG將產(chǎn)婦分為肛提肌功能正常和異常組，PFMT組陰道靜息壓力均高于對(duì)照組(均P<0.05)，肛提肌功能異常產(chǎn)婦PFMT組性交痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，而其他指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后性功能和陰道癥狀比較Table 2 Comparison of sexual function and vaginal symptoms before and after

注：★兩組各有15例和12例產(chǎn)婦出現(xiàn)尿失禁癥狀。

表3 肛提肌功能對(duì)PFMT治療效果的比較Table 3 Comparison of effect of levator ani muscle on PFMT

3討論

3.1 PFMT對(duì)產(chǎn)后陰道癥狀和性功能的改善

本研究中兩組產(chǎn)后陰道癥狀和性功能障礙基本一致，陰道癥狀對(duì)性生活的影響較低，總體FSIFI處于輕中度水平。亞組分析發(fā)現(xiàn)伴肛提肌功能缺陷的女性經(jīng)PFMT后性交痛評(píng)分顯著低于與對(duì)照組(P<0.05)，而其他癥狀與PFMT無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)。Meta分析結(jié)果表明，PFMT對(duì)盆腔器官脫垂、尿失禁、性功能下降和婦科腫瘤有一定的療效，但研究差異較大，難以得到統(tǒng)一的結(jié)論[9]。其中三項(xiàng)研究針對(duì)產(chǎn)后女性，結(jié)果同樣有極大差異，而且由于不同研究的設(shè)計(jì)各異，結(jié)果亦無(wú)法直接比較。本研究發(fā)現(xiàn)合并肛提肌缺陷的PFMT組女性性交痛明顯更輕，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后早期肛提肌即可為纖維組織取代，嚴(yán)重者盆底肌肉廣泛纖維化[10]，因此早期的PFMT可能有助于減輕纖維化進(jìn)程，改善陰道壁肌肉的生理功能。同時(shí)，伴隨性交痛癥狀的女性陰道靜息壓力、盆底肌肉強(qiáng)度和持久度更低[11]，也可能是影響治療效果更顯著的因素，但PFMT的治療效果只在性交痛一個(gè)指標(biāo)體現(xiàn)到改善，說(shuō)明治療效果有限。另一方面，對(duì)照組產(chǎn)后6周至6個(gè)月的盆底肌強(qiáng)度和持久度亦有一定改善，雖然改善程度較小，臨床意義不大，可能與產(chǎn)后生理功能的自然轉(zhuǎn)歸有關(guān)[12]。

3.2 PFMT對(duì)性功能無(wú)效的原因

其他與性功能指標(biāo)和陰道癥狀組間無(wú)明顯差異(P>0.05)，可能與以下原因有關(guān):①本研究從產(chǎn)后第6周開(kāi)始觀察，由于產(chǎn)后時(shí)間較短，僅有部分女性開(kāi)始性生活，首次性生活最早為第10周，Leeman等[13]納入75例產(chǎn)婦在產(chǎn)后第16周開(kāi)始功能鍛煉，結(jié)果表明康復(fù)對(duì)性喚起、潤(rùn)滑和高潮均有積極的治療作用；de Menezes Franco等[14]從孕期開(kāi)始隨訪188例孕婦，發(fā)現(xiàn)盆底肌肉鍛煉后6年性質(zhì)量依然為滿意。而Kolberg等[15]的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后3個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行9個(gè)月盆底肌肉康復(fù)并不能改善性功能，不過(guò)該研究方法設(shè)計(jì)有嚴(yán)重問(wèn)題，同時(shí)脫落率較高(>50%)，但上述研究均認(rèn)為性功能在性生活較少的階段難以評(píng)價(jià)。②治療期產(chǎn)婦臨床癥狀可能出現(xiàn)自然緩解而使組間差異減少，雖然盆底肌肉康復(fù)被認(rèn)為是女性性功能的重要影響因素，但自我接受、身體知覺(jué)等精神因素也有一定的影響作用。③性交困難無(wú)明顯治療效果，與其他研究結(jié)果一致[13]，主要是因?yàn)樵摪Y狀的生理機(jī)制非常復(fù)雜，單純的盆底肌肉鍛煉可能無(wú)法起效。④目前暫無(wú)RCT評(píng)價(jià)PFMT對(duì)性交尿失禁的治療效果，只有一項(xiàng)非臨床研究評(píng)價(jià)盆底肌肉鍛煉聯(lián)合生物反饋或電刺激有一定的治療作用[16]，而本研究中只有10余例產(chǎn)婦出現(xiàn)該癥狀，因此無(wú)法得出確切結(jié)論。⑤產(chǎn)婦是否出現(xiàn)陰道癥狀與其發(fā)生性生活次數(shù)有關(guān)，本研究不統(tǒng)計(jì)性交頻率，性交次數(shù)少的產(chǎn)婦出現(xiàn)臨床癥狀的風(fēng)險(xiǎn)就降低，同時(shí)，受傳統(tǒng)文化影響，極少有產(chǎn)婦承認(rèn)“陰道癥狀會(huì)破壞性生活感受的程度”，陰道癥狀對(duì)性交影響難以做到國(guó)外的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.3本研究的優(yōu)勢(shì)和不足

本研究以隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的臨床研究設(shè)計(jì)，研究期間訓(xùn)練操作和依從性均有較高的保證，而且脫落率極低，結(jié)果可信度較高。但不足之處也是值得注意：①單中心研究，樣本量偏少，同時(shí)康復(fù)鍛煉有一定的操作難度，本組入選的均為有一定文化基礎(chǔ)的患者，因此結(jié)果推廣度受一定的影響；②作為探索性研究，立項(xiàng)初期并未進(jìn)行樣本量估算，因此無(wú)法評(píng)估Ⅱ類錯(cuò)誤的大小；③調(diào)查問(wèn)卷主要供普通人群使用，并未對(duì)產(chǎn)后女性做特殊調(diào)整，同時(shí)未評(píng)價(jià)其配偶的治療滿意度；④由于近年來(lái)科普知識(shí)的普及，產(chǎn)后首次性生活時(shí)間不斷延遲，因此難以評(píng)價(jià)產(chǎn)后6周內(nèi)性功能情況。

綜上所述，產(chǎn)后6個(gè)月PFMT無(wú)法改善陰道癥狀和性功能，但可以減輕肛提肌功能不全產(chǎn)婦的性交痛癥狀，而該癥狀與性功能異常的相關(guān)性尚未完全確立。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]