張 鈺，歐明才，胡 琦，周婧瑤，陳雪蓮，楊麗涓，蘇星月

(四川省婦幼保健院，四川 成都 610045)

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD)缺乏癥為臨床常見的遺傳性代謝疾病，多發(fā)病于新生兒時(shí)期，發(fā)病時(shí)的主要臨床癥狀多表現(xiàn)為新生兒黃疸與溶血性疾病等，且病情普遍比較兇險(xiǎn)，故被臨床界定為新生兒重要急癥之一，且盡早對G6PD 缺乏新生兒做出準(zhǔn)確診斷具重要臨床意義[1]。新生兒疾病篩查工作的最重要特點(diǎn)是疾病的早期診斷和治療，而診斷的唯一依據(jù)是實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室篩查切值作為非常重要的參數(shù)，有著巨大的意義。而篩查切值隨著種族、地域和實(shí)驗(yàn)方法的不同而不同。因此，確定符合四川片區(qū)的篩查切值成為篩查工作的首要問題。本文采用熒光法檢測206 420新生兒足跟血G6PD活性，探討四川片區(qū)熒光法篩查G6PD缺乏癥疑似病例的最佳切值。

1資料與方法

1.1資料來源

2014年1月至2016年12月在 四川省新篩中心篩查片區(qū)各市縣區(qū)開展四項(xiàng)篩查的機(jī)構(gòu)，檢測的206 420例新生兒干血濾紙片。所有參加疾病篩查的新生兒，均已簽署知情同意書，而且這也是《母嬰保健法》規(guī)定必須要做的檢查。

1.2標(biāo)本采集和遞送

按照《2010年衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》的要求，在新生兒出生72h后，在其足跟的內(nèi)、外側(cè)采血，滴于903特殊濾紙片上，待血斑自然晾干后，裝入塑料封口袋中密封，置于2～8℃ 冰箱保存，每周2 次快遞到四川省新生兒疾病篩查中心實(shí)驗(yàn)室檢測。

1.3儀器與試劑

儀器使用芬蘭Ani labsystems公司提供的BIOTEK FLX-800熒光分析儀，芬蘭WALLAC公司提供1296-003DELFLA 振蕩器；試劑使用用芬蘭Ani labsystems公司提供的新生兒G6PD檢測試劑盒。

1.4實(shí)驗(yàn)方法

定量熒光法，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒內(nèi)說明書要求進(jìn)行。

1.5質(zhì)控

每次實(shí)驗(yàn)均帶有試劑盒提供的低、中兩個(gè)水平的質(zhì)控樣品，質(zhì)控結(jié)果均符合要求。每年參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心干血片G6PD 室間質(zhì)量評價(jià)，成績合格。

1.6疾病的確診

對于篩查可疑患兒召回，采取靜脈血，用奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化分析儀，寧波美康生物科技公司的連續(xù)監(jiān)測速率法測定試劑盒進(jìn)行確診。

1.7新生兒分組標(biāo)準(zhǔn)

①胎齡：早產(chǎn)<37周，足月產(chǎn)37～<42周，過期產(chǎn)≥42周；②出生體重：低出生體重1 500～<2 500g，正常出生體重2 500～<4 000 g，巨大兒≥4 000g。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1篩查資料分析

2.1.1 2014至 2016年新生兒篩查數(shù)據(jù)比較

2014年1月至2016年12月在四川省新篩中心共測定四項(xiàng)篩查標(biāo)本206 420例，分別按照性別、孕周、出生體重分類(除去信息不全的)，見表1。初篩陽性979 例，初篩陽性率為4. 74‰，召回率為75. 6%，確診248人，總體發(fā)病率為1.20‰。

表1 2014至 2016年新生兒篩查數(shù)據(jù)(例)Table 1 The statistics of neonatal screening from 2014 to 2016(n)

2.1.2 不同性別、孕周、出生體重比較

男性初篩陽性率、確診發(fā)病率均明顯高于女性，兩組比較差異顯著，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 521.798,7.931,均P<0.005)；不同孕周之間初篩、確診陽性率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；不同出生體重初篩陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，但確診陽性率正常出生體重明顯高于早產(chǎn)和巨大兒組(χ2=16.011,P=0)。

表2 初篩、確診陽性結(jié)果比較Table 2 Comparison of positive rate and incidence rate between primary screening and confirmed diagnosis

2.2 孕周、性別、體重與G6PD水平的關(guān)系

2.2.1不同孕周、性別、體重G6PD濃度的比較

經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，206 420例正常新生兒G6PD水平屬偏態(tài)(正偏態(tài))分布，其中中位數(shù)為8.6IU/gHb，最小值為0IU/gHb，最大值為3IU/gHb，均值為8.99IU/gHb，標(biāo)準(zhǔn)差為2.9IU/gHb。男嬰組與女嬰組，G6PD濃度有顯著性差異,見表3；早產(chǎn)兒組、足月組和過期妊娠組，組間比較有顯著性差異,見表4； 低體重組、正常體重組和巨大兒組，G6PD濃度差異亦有顯著性,見表5。

表3 不同性別新生兒G6PD濃度值比較Table 3 Comparison of G6PD concentrations between male and female newborns

表4 不同出生孕周新生兒G6PD濃度值比較Table 4 Comparison of G6PD concentrations of newborns with different gestational age

2.2.2采用多元線性回歸方法比較

根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，孕周、性別、體重對G6PD值影響以孕周為最大，孕周與G6PD值成負(fù)相關(guān)，見表6。即孕周越大，G6PD值越小，與表4中的分布一致。

表5 不同出生體重新生兒G6PD濃度值比較Table 5 Comparison of G6PD concentrations of newborns with different birth weight

表6 孕周、性別、體重與G6PD的關(guān)系Table 6 Relationship among gestational age, gender, weight and G6PD concentrations

2.2.3 不同孕周新生兒G6PD水平分布

在篩查的206 420例活產(chǎn)新生兒中，早產(chǎn)兒8 687例，范圍在0～30IU/gHb，確診病例最高值為2.4IU/gHb，1%百分位數(shù)為3.6IU/gHb；足月兒192 369例，范圍在0～31IU/gHb，確診病例最高值為2.8IU/gHb，1%百分位數(shù)為3.4IU/gHb；過期妊娠1 501例，范圍在1～24IU/gHb，確診病例最高值為2.3IU/gHb，1%百分位數(shù)為3.2IU/gHb，見表7、表8。

表7 早產(chǎn)兒、足月兒、過期妊娠組初篩G6PD濃度分布情況Table 7 The distribution of G6PD concentrations in preterm infants group, full term group and prolonged pregnancy group

表8 不同孕周G6PD的水平分布情況Table 8 The distribution of G6PD concentrations in neonates with different gestational age

3討論

3.1實(shí)驗(yàn)室切值的確定

G6PD是細(xì)胞能量代謝磷酸己糖途徑的限速酶。G6PD 酶活性的缺乏直接影響紅細(xì)胞的抗氧化能力, 可導(dǎo)致溶血性貧血。G6PD 缺乏癥是世界范圍內(nèi)最常見的一種遺傳性人類酶缺乏病, 其遺傳方式為X 連鎖不完全顯性遺傳。全世界約有4 億人受累, 是引起溶血性疾病的重要原因[2]。該病多數(shù)患者,特別是女性雜合子, 平時(shí)不發(fā)病, 無自覺癥狀。該病常在某些誘因(食蠶豆、藥物及感染時(shí))下發(fā)病，又稱蠶豆病，發(fā)病的臨床表現(xiàn)為急性溶血性貧血及由此導(dǎo)致的高膽紅素血癥，新生兒期可以導(dǎo)致核黃疸，造成智力低下，嚴(yán)重的導(dǎo)致腦損傷甚至死亡,成為影響人口素質(zhì)的重要問題之一。

新生兒篩查G6PD缺乏癥檢測的是G6PD酶的活性，G6PD低于切值者為G6PD缺乏。根據(jù)本篩查中心3年來206 420例新生兒篩查數(shù)據(jù)G6PD 水平呈偏態(tài)分布，孕周、性別、體重之間G6PD 濃度有顯著性差異，其中孕周影響因素最大。從表4可見，隨著孕周的增加，G6PD值越低，由于G6PD測定不同于其他項(xiàng)目，低于切值者為缺乏，其值越低，說明缺乏越明顯，故在制定切值時(shí)，也不同于其他項(xiàng)目，具有其特殊性。早產(chǎn)兒1%百分位數(shù)為3.6IU/gHb，足月兒1%百分位數(shù)為3.4IU/gHb，過期妊娠1%百分位數(shù)為3.2U/gHb。在所有確診病例中，最高值為2.8IU/gHb，尚無漏診病例。若按照不同孕周分別制定不同的切值，將早產(chǎn)兒切值定為3.6IU/gHb，容易造成早產(chǎn)兒假陽性率增高，而且對結(jié)果的判定沒有任何的優(yōu)越性。不僅增加實(shí)驗(yàn)室工作量，加大召回患者難度，同時(shí)也會(huì)給家長造成不必要的心理負(fù)擔(dān)。對于過期妊娠組，由于其樣本量較少，僅1 501份，占全部樣本的7.27‰，也沒有必要單獨(dú)確定一個(gè)切值。所以按照足月兒標(biāo)準(zhǔn)，將實(shí)驗(yàn)室的篩查切值統(tǒng)一定為3.4IU/gHb。

3.2 發(fā)病率的分析

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為G6PD缺乏癥在我國呈“南高北低”的分布特點(diǎn)，以海南、廣東、廣西、云南、貴州、四川、臺灣和香港等省和地區(qū)為高，其中四川也屬于高發(fā)區(qū)之一[3]。但是根據(jù)本中心三年的數(shù)據(jù)表明，四川片區(qū)G6PD的發(fā)病率僅為1.20‰，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于廣東(4.2%)、廣西(8.2%)等高發(fā)地區(qū)[4]，與韋永瓊[5]等在2013年報(bào)道的成都地區(qū)發(fā)病率為6.10%也相差極大，分析其原因可能有兩個(gè)：第一， 四川省新篩中心覆蓋范圍與成都市不同，覆蓋綿陽、資陽等周邊城市，不同城市人群分布不同，導(dǎo)致其發(fā)病率有較大差異；第二 ，2013年統(tǒng)計(jì)成都市發(fā)病率，樣本量較少，不具有代表整個(gè)四川片區(qū)發(fā)病率的意義。

G6PD基因位于X染色體上(Xq28)，呈現(xiàn)不完全顯性遺傳，男性表現(xiàn)型多顯示酶活性的顯著缺乏，女性則以輕度缺陷(雜合子)多見，由于目前對雜合子的檢出率為70%左右，造成男性中的發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性[6]。本文結(jié)果顯示男性發(fā)病者占男性檢測者的2.2‰，女性發(fā)病者僅占女性檢測者的0.17‰，男女之比為 12.94∶1，充分證實(shí)了G6PD 缺乏癥這種性連鎖遺傳病的特點(diǎn)，男性多于女性。而且在四川片區(qū)，這點(diǎn)表現(xiàn)得比其他地區(qū)更加明顯。

3.3 早產(chǎn)、低體重兒與足月兒結(jié)果分析

常規(guī)觀念認(rèn)為，早產(chǎn)、低體重兒由于各器官發(fā)育不夠成熟，可能會(huì)導(dǎo)致某些檢查指標(biāo)異常。對于G6PD缺乏癥，可能會(huì)因?yàn)楦飨到y(tǒng)發(fā)育不成熟，導(dǎo)致酶的活性不高或者數(shù)量不足，從而導(dǎo)致結(jié)果陽性。但本中心的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、低體重兒的G6PD值明顯高于足月、正常體重者(見表4)，正常體重組的初篩和確診陽性，均高于低體重兒。對于這樣的結(jié)果，目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)告，對于其發(fā)生的原因，尚需進(jìn)一步研究。

3.4 G6PD篩查意義

G6PD缺乏癥是G6PD基因突變造成的先天性代謝性疾病，至今仍無法使用藥物徹底根治，一旦發(fā)病，只能對癥治療，嚴(yán)重者還會(huì)留下永久性的后遺癥甚至死亡，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[7]。本病最重要的干預(yù)手段就是預(yù)防，患兒如果可以避免接觸患病因素的話，終生可能不發(fā)病。因此，對新生兒進(jìn)行G6PD 早期篩查，可積極預(yù)防因G6PD缺乏而引起的一系列疾病的發(fā)生，有效保護(hù)新生兒健康。我們對確診為G6PD 缺乏的患者應(yīng)及時(shí)發(fā)放G6PD 缺乏攜帶卡，提示家長、醫(yī)生采取預(yù)防措施?？▋?nèi)列出禁用及慎用的食物、藥物，同時(shí)通過對G6PD 缺乏患者家長的健康教育，指導(dǎo)患兒避免接觸誘因食物及藥物預(yù)防溶血性貧血，以減輕患者的痛苦，有效預(yù)防G6PD 缺乏引起的新生兒高膽紅素血癥、核黃疸和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[8]。

3.5 質(zhì)量控制

本實(shí)驗(yàn)室采用的是定量熒光法測定干血斑G6PD 活性，其具有靈敏度高，實(shí)驗(yàn)程序、操作步驟簡便、耗時(shí)少、結(jié)果客觀易判且費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，目前普遍用于G6PD缺乏篩查。但熒光法對試驗(yàn)標(biāo)本要求較高，標(biāo)本血片的血斑直徑如果太小，含血量不足，或未能兩面滲透，在實(shí)驗(yàn)過程中易出現(xiàn)血片飄浮于液面，對熒光讀數(shù)存在一定影響，致使結(jié)果偏低出現(xiàn)假陽性。因此要求在標(biāo)本的采集過程中嚴(yán)格把關(guān)，對不合格的血片重新采血，保證血斑的質(zhì)量，并且避免被其他物質(zhì)污染。同時(shí)由于酶活性易受多種自然因素的影響，出現(xiàn)衰減現(xiàn)象，故應(yīng)盡量保持血片新鮮，篩查樣本的遞送越快越好。未寄送前一定要保存在4℃冰箱中，放置時(shí)間不能超過1周，并且要密封、防潮、避光保存。

[1]李文瑞,葉敏南,彭琪,等.東莞地區(qū)G6PD缺乏癥的分子流行病學(xué)研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(7):1168-1171.

[2]胡治麗,祝華義,吳華和,等.G6PD缺乏癥的流行病學(xué)調(diào)查[J].中國保健營養(yǎng)(下旬刊),2013,23(12):7068-7069.

[3]林芬,楊輝,楊立業(yè).我國葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥的分布特征和基因突變[J].分子診斷與治療雜志,2016,8(2):73-77,98.

[4]Yang H,Wang Q,zheng L,etal.Incidence and molecular characterization of Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase deficiency among neonates for newborn screening in Chaozhou, China[J].Int J Lab Hematol,2015,37(3):410-419.

[5]韋永瓊，郭健玉.成都市新生兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥篩查分析.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013,34(24):3366-3367.

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[7]von Seidlein L,Auburn S,Espino F,et al.Review of key knowledge gaps in glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency detection with regard to the safe clinical deployment of 8-aminoquinoline treatment regimens: a workshop report[J].Malar J,2013,12:112.

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