鄧舒昊，朱一成，張 淵，江 泉

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院超聲科，上海 201200)

尿失禁是女性盆底功能障礙性疾病表現(xiàn)之一，我國成年女性尿失禁比例較高，以壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)為主，該疾病的發(fā)生與妊娠和經(jīng)陰道分娩密切相關(guān)。臨床癥狀主要以患者主訴為主，檢查手段主要通過盆底肌力測試、指壓試驗、尿墊試驗、X線造影、核磁共振等，但上述方法存在一定的局限性，目前未找到單一的診斷性試驗。在國外的研究中，盆底超聲被廣泛應用于臨床疾病的診斷中，其具有無創(chuàng)性、可重復性、無放射性等優(yōu)點，尤其在SUI、女性盆腔臟器脫垂和占位性病變的診斷和療效評估中意義重大[1]。國內(nèi)對于盆底超聲尚未進行深入的研究，雖然已有學者報道盆底超聲在診斷SUI具有重要的價值[2]，但對不同程度的SUI盆底超聲的檢查和診斷少見報告。因此，本研究通過經(jīng)會陰超聲對初產(chǎn)婦不同程度的SUI進行檢查和分析，確定可靠的診斷參數(shù)，提高該疾病分級的準確性，為臨床治療提供理論基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年6月至2016年5月在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科就診SUI患者146例，作為觀察組，主訴在應力狀態(tài)下有漏尿情況，年齡24～73歲，平均年齡(52.6±11.3)歲，順產(chǎn)104例，剖宮產(chǎn)42例。選擇正常體檢的未育女性55例，作為對照組，無其它盆底功能障礙，年齡在24～75歲，平均年齡(54.6±10.1)歲，順產(chǎn)36例，剖宮產(chǎn)19例。診斷標準[3]：參照中國泌尿外科疾病診斷指南及國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(international questionnaire score form，ICI-Q-SF)對SUI進行評分：①Ⅰ級,輕度評分≤7分，共53例；②Ⅱ級,中度評分7～14分，共48例；③Ⅲ級,45例，評分14～21分。排除標準：①有盆腔手術(shù)者；②急迫性尿失禁；③泌尿系感染；④其它泌尿系統(tǒng)疾病；⑤盆腔腫塊或腫瘤。兩組患者的一般資料相比，差別均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(均P>0.05)。所有納入者均簽署知情同意書，本研究通過倫理委員會批準。

1.2方法

①儀器設(shè)備：使用GE Voluson E8及Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，配備RRE-6-10型三維容積探頭，頻率6～10MHz，探頭掃描角度一般為85°。圖像采集后由兩名10年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師一起觀察分析。②檢查前囑患者排空大便，適度充盈膀胱，取仰臥截石位。③在探頭上涂抹消毒耦合劑并外覆探頭套，將探頭置于尿道外口和陰道口之間，獲得盆底正中矢狀位平面，可同時顯示恥骨聯(lián)合后下緣、膀胱尿道、陰道及周圍組織。④調(diào)節(jié)各參數(shù)，獲得滿意的二維圖像后進行容積掃描。⑤分別采集受檢者靜息、Valsalva動作下底容積信息，測量膀胱頸、膀胱后角及近端尿道的動態(tài)變化情況。⑥將容積信息進行三維重建后得到盆底橫斷面聲像圖。

1.3觀察指標

以恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣為原點建立坐標軸，經(jīng)過原點的人體縱坐標為Y軸，水平線為X軸，分別測量：①膀胱頸移動度(Valsalva動作時的膀胱頸位置與靜息狀態(tài)下的差值)；②膀胱后角(近段尿道與膀胱后壁之間的夾角)；③尿道旋轉(zhuǎn)度；④最大Valsalva動作時尿道內(nèi)口漏斗形成的例數(shù)；⑤用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線分析評價診斷效能，分析各參數(shù)的AUC面積、敏感度、特異度等參數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組盆底超聲獲取情況

納入者均能較好的配合醫(yī)生完成盆底超聲檢查，超聲影像清晰的顯示出患者靜息狀態(tài)和Valsalva動作后不同程度SUI的盆腔器官位置和功能的變化，見圖1。

注：A為對照組；B為觀察組SUIⅠ級；C為觀察組SUI Ⅱ級；D為觀察組SUI Ⅲ級。

圖1靜息狀態(tài)和Valsalva動作后盆腔器官位置和功能的變化
Fig.1 Changes in position and function of pelvic organs after rest and Valsalva movement

2.2兩組盆底超聲參數(shù)的比較

與對照組比較，SUI各組的膀胱頸移動度、膀胱后角和尿道旋轉(zhuǎn)度均顯著增大，且隨著SUI病情程度的加重，上述參數(shù)水平明顯上升，差異均有統(tǒng)計學意義(t=-11.417～-51.392,均P<0.01)，見表1。

2.3 SUI組最大Valsalva動作時尿道內(nèi)口漏斗形成的例數(shù)

SUI三組患者尿道內(nèi)口漏斗形成的例數(shù)相比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.092，P<0.01)。經(jīng)組間兩兩比較可知，SUI Ⅱ級和SUI Ⅲ級尿道內(nèi)口漏斗形成率顯著高于SUI Ⅰ級，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為5.333、12.884，均P<0.01)，見表2。

表1 兩組盆底超聲參數(shù)的比較Table 1 Comparison of ultrasonic parameters of pelvic

注：與對照組比較，*P<0.01；與SUIⅠ級比較，#P<0.01；與SUI Ⅱ級比較，△P<0.05，△△P<0.01。

表2 SUI組最大Valsalva動作時尿道內(nèi)口漏斗形成的比較[n(%)]Table 2 Comparison of funnel formation at internal urethral orifice during maximal Valsalva action in SUI groups[n(%)]

注：與SUIⅠ級比較，*P<0.01。

2.4 ROC曲線分析評價診斷效能

以膀胱頸移動度、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)度和尿道內(nèi)口漏斗形成為自變量，以是否發(fā)生SUI為因變量，結(jié)果顯示，各參數(shù)的ROC曲線的AUC值均大于0.7，綜合參數(shù)(聯(lián)合膀胱頸移動度、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)度和尿道內(nèi)口漏斗形成)的AUC面積最大，為0.97，膀胱頸和綜合參數(shù)的敏感度最大，膀胱后角的1-特異度最高，見表3和圖2。

表3 診斷SUI的ROC曲線分析Table 3 ROC curve analysis for SUI diagnosing

圖2各參數(shù)ROC曲線
Fig.2 ROC curve of each parameter

3討論

3.1經(jīng)會陰超聲檢查在SUI的應用

女性盆底疾病多表現(xiàn)為尿道癥狀，常見的有尿頻、尿急、漏尿等癥狀，部分患者伴有盆腔臟器的脫垂，嚴重的影響了患者的生活質(zhì)量。壓力性尿失禁是其中主要表現(xiàn)之一，妊娠和分娩是成年女性SUI患病的獨立危險因素，早期的就診率較低[4]。因此，采用合適的檢查手段對SUI的診斷和鑒別具有重要的意義。以往對于女性尿道及其周圍組織病變的診斷主要通過臨床查體和實驗室診斷相結(jié)合的方法，但缺乏特異性，靈敏度較低，不能進行SUI的確診和病情嚴重程度的判斷。X線和磁共振無法體現(xiàn)出動態(tài)性的觀察，各自具有不會規(guī)避的劣勢，如放射性和價格昂貴等。目前，應用盆底超聲對產(chǎn)后早期的SUI進行診斷成為學者討論的熱點，超聲圖像可多平面呈像，經(jīng)軟件處理后可直觀和清晰的觀察患者盆底器官解剖位置的改變，從形態(tài)和功能入手，為診斷SUI提供理論基礎(chǔ)[5]。

3.2經(jīng)會陰超聲檢查不同程度SUI患者盆底器官的超聲參數(shù)

Rodrigo等[6]指出，超聲檢查手段優(yōu)于盆底核磁共振成像，對殘余尿量、膀胱頸的移動和觀察盆腔臟器脫垂等有明顯的優(yōu)勢，有助于臨床醫(yī)生準確判斷病情并給予針對性的治療。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)會陰超聲檢查可清晰的呈現(xiàn)出不同程度SUI患者的盆底器官解剖學位置，可直觀地發(fā)現(xiàn)膀胱頸的位移隨病情的加重而逐漸增大。通過參數(shù)量化和統(tǒng)計分析可知，靜息到Valsalva動作后觀察組(SUIⅠ～Ⅲ級)膀胱頸的移動度、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)度均顯著高于對照組，且隨SUI病情的加重數(shù)值逐漸增大，提示觀察組患者的膀胱頸和近端尿道口具有較高的活動性，在SUI Ⅲ級中表現(xiàn)出過度活動(圖1 D)，說明分娩會導致盆底支持結(jié)構(gòu)的破壞和功能的降低。

3.3經(jīng)會陰超聲檢查不同程度SUI患者尿道內(nèi)口漏斗

正常生理狀態(tài)下，近段尿道的平滑肌與膀胱平滑肌相連，在頸部形成較強收縮性的尿道括約肌，保持尿道內(nèi)口閉合的正常功能。女性膀胱頸在儲尿期為閉合狀態(tài)，但是SUI患者在儲尿期膀胱頸表現(xiàn)為開放狀態(tài)，呈漏斗狀，這主要是由于尿道括約肌閉合系統(tǒng)功能失調(diào)導致近端尿道松弛引發(fā)SUI的發(fā)生。本研究經(jīng)會陰超聲發(fā)現(xiàn)，SUI患者的膀胱頸和近端尿道表現(xiàn)出活躍的移動性，SUI Ⅱ級和SUI Ⅲ級的尿道內(nèi)口漏斗形成率顯著高于SUIⅠ級，提示隨著SUI病情的加重，尿道內(nèi)口漏斗形成的比例越高，并呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。進一步說明SUI患者的尿道括約肌可能受到不同程度的損傷，在臨床應采取早期治療，對提高手術(shù)成功率和預后意義重大。

3.4 ROC分析評價診斷效能

本研究進一步對超聲各參數(shù)進行ROC曲線分析，尋找診斷的“金指標”。單紅英等[7]評價了膀胱頸移動度對SUI的診斷效能，發(fā)現(xiàn)具有較高的診斷價值，并與SUI的嚴重程度具有一定的相關(guān)性。李寧等[8]推斷膀胱尿道后角聯(lián)合膀胱頸的移動度可作為診斷妊娠晚期SUI較有意義的指標。本文發(fā)現(xiàn)，膀胱頸移動度、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)度和尿道內(nèi)口漏斗形成和綜合參數(shù)(聯(lián)合膀胱頸移動度、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)度和尿道內(nèi)口漏斗形成)ROC曲線的AUC值均大于0.7，提示上述指標對初產(chǎn)婦SUI的診斷具有一定準確性。膀胱頸移動度和綜合參數(shù)的AUC值分別為0.935和0.973，提示上述指標對SUI的診斷具有較高的價值，且綜合參數(shù)的敏感度最強，特異度最高，說明了膀胱頸移動度、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)度和尿道內(nèi)口漏斗形成可以聯(lián)合作為診斷初產(chǎn)婦女性SUI最優(yōu)診斷指標。

綜上所述，經(jīng)會陰超聲可實時動態(tài)的觀察盆底組織結(jié)構(gòu)，全面且清晰的評估盆底功能，提供了豐富的影像學資料和具有重要診斷意義的超聲參數(shù)，對不同程度的SUI具有明確的鑒別功能，為SUI的早發(fā)現(xiàn)、早治療以及預后等方面提供了重要的理論依據(jù)。

[1]Albrich S,Steetskamp J,Knoechel S L,etal.Assessment of pelvic floor muscle contractility: digital palpation versus 2D and 3D perineal ultrasound[J].Arch Gynecol Obstet,2016,293(4):839-843.

[2]褚莉莉,王敏芳,孫晶晶. 經(jīng)會陰超聲在女性盆底功能障礙性疾病診斷中臨床價值[J]. 醫(yī)學影像學雜志,2017,27(2):374-376.

[3]那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2014,33-36.

[4]Andrada Hamer M,Persson J.Familial predisposition to pelvic floor dysfunction: prolapse and incontinence surgery among family members and its relationship with age or parity in a Swedish population[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,170(2):559-562.

[5]Dietz H P,Erdmann M,Shek K L.Reflex contraction of the levator ani in women symptomatic for pelvic floor disorders[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,40(2):215-218.

[6]Rodrigo N,Wong V,Shek K L,etal.The use of 3-dimensional ultrasound of the pelvic floor to predict recurrence risk after pelvic reconstructive surgery[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2014,54(3):206-211.

[7]單紅英,劉麗,趙霞,等. 膀胱頸移動度在產(chǎn)后壓力性尿失禁診斷中的應用及與病情嚴重程度的關(guān)系[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2015,31(9):1379-1382.

[8]李寧,馬琳,闞艷敏. 妊娠晚期壓力性尿失禁患者的盆底超聲觀察及ROC曲線分析[J]. 中國醫(yī)科大學學報,2015,44(2):156-159.

[專業(yè)責任編輯：阮驪韜]